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1、第十四章 多器官功能障碍综 合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome ,MODS）急诊医学 汕头大学医学院第一附属医院急诊科刘骏达 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（Mutiple Organ Dysfunction Syndrome MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基 础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭(mutiple organ failure MOF)甚至死亡 周荣斌多器官功能衰竭死亡率累及脏器数死亡率（%）250-60372-100485-1005100周荣斌严
2、酷的临床现实：3个脏器障碍的死亡率就可达 100%MODS的晚期，临床的努力几乎是徒劳 目前，就是寻找它的萌芽状态 病理生理学发现了它可逆可治的阶段-SIRS （systemic inflammatory response syndrome） 急诊医师一开始就必须识别和介入的时刻病人出 现SIRS周荣斌第一节 全身炎症反应综合征 Systemic inflammatory response syndrome sirs主要教学内容 概 述 1病理生理机制 2临床特点及诊断 3治 疗 4周荣斌一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 有别又有
3、联系于严重脓毒症。 又称重症感染，是指脓毒症（感染及非感染）伴器官功能障碍或衰竭 全身炎症 反应综合征 严重脓毒症 周荣斌感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫病 因 非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 挤压综合征、超 敏反应、外源炎 症介质、中毒病 因 分 类 周荣斌感染、SIRS与脓毒症关系 周荣斌二、病理生理机制 SIRS发病机制 3.免疫功能失 调: 抗炎紊乱、 失败 1.炎症细胞 激 活：单核 -巨噬细胞 、白细胞 2.炎症介质 释 放： TNFa,IL-168 生 理 效 应 ：内皮损伤、 蛋白酶自由基 释放等 周荣斌SIRS的发展阶段 严重全身反应期
4、：促、抗炎失衡SIRS 全身炎症反应始动期 ：炎症全身释放未严重损害 局 部 反 应 期:局部炎症反应 过度免疫抑制期:代偿抗炎免疫麻痹 免疫功能紊乱期：瀑布 效应、炎症抗炎过度损 伤 损人损它MODS周荣斌促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRSSIRS临床发病
5、过程临床发病过程 周荣斌三、临床特点及诊断 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标准 周荣斌四、治 疗 1.去除诱因 2.病因治疗:如抗感染 3.拮抗炎症介质和 免疫调理 : 皮质激素 胸腺肽 4.对症支持: 降温吸氧补液 5.中医中药: 治MODS未病 周荣斌第二节 多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征不同的命名 周荣斌多器官功能障碍综合征不同的命名 周荣斌1992：MODS概念多器官功能障碍综合征1991年8月American
6、College of Chest Physicians,ACCP) 和危重病医学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM) 在芝加哥共同倡议将MOF更名为MODS, 1992：MODS广泛 接受 v机体内环境失衡，多个器官不能维持自身正常功能 的一系列病理生理改变及临床表现v包括早期的多器官功能障碍到晚期的MOFv提出MODS意义:必须早识别、早诊断、早干预！周荣斌主要教学内容 概 述 1临床表现 2诊断标准 3急诊处理 4周荣斌1 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能 受损但处于相对稳定的生理状态 2 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害 的器
7、官，而发生在原发损害的远隔器官 3 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间 ，常超过24小时，多者为数日 概 念v MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 周荣斌4 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点：常常 是最先肺和消化器（官）道5 5 病理变化缺乏特异性：器官病理损伤和 功能障碍程度不相一致6 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能 支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点周荣斌7 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的：如肝肾 8 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特 异性：细胞水肿、炎症侵润、微血栓形成，无坏死、增生、纤维化
8、9 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等 是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点周荣斌器官衰竭发生率及次序 周荣斌1器官功能障碍所 致的相邻器官并 发症 ：如肝肾综 合征、肺性脑病2多种病因作用分 别所致多个器官 功能障碍的简单 相加 ，老年同时 多发的慢性病3如恶性肿瘤、系 统性红斑狼疮等 全身性疾病终末 期多器官功能受 累 v MODS需排除的情况 概 念周荣斌病 因 严重感染 休 克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 周荣斌 严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 病 因 周荣斌诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症
9、病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症周荣斌发病机制二次打击或双相预激 组织缺血 再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障 功能破坏 MODSMODS机制学说周荣斌组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS周荣斌第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击 再次 休克、
10、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说周荣斌预 后MODS病情危重，可发展为不可逆 的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差周荣斌多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100周荣斌临床表现临床表现 分分 期期 分类分型分类分型临床监测临床监测二、临床表现周荣斌临 床 特 征有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 临床特征临床特征 周荣斌临床分期 vMODS一般病程23W v四个阶段： v休克、复苏、高分解代谢
11、状态、器官衰竭 v患者可以死于以上任何一阶段周荣斌分类分型原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性 并非损伤的直接后果，而是机体 异常反应的结果 MODS分 类周荣斌MODS 分型单相速发型 双相迟发型 反复型 1感染等诱因下，先 发生单一器官功能 障碍，继之在短时 间内序贯发生多个 器官功能障碍 ， 高龄、体弱或者合 并长期慢性疾病人3在双相迟发型的基 础上，反复多次发 生MODS 2在单相速发型基础 上，经一个短暂的 病情恢复和相对稳 定期，短时间内再 次序贯发生多个器 官功能障碍 周荣斌MODS临床分期及临床表现 临床表现1 期（仅轻症状）2 期症状及指标阳
12、性出现3 期早期衰竭 症状和指 标4 期晚期衰竭症状一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力 学休克， CO， 水肿依赖血管活性药物维 持血压，水肿， SVO2呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱， 低氧血症ARDS，严重低 氧血症呼酸，气压伤，高碳 酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率 轻度氮质血症氮质血症，有 血液透析 指征少尿，透析时循环不 稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡， 肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT 延长临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求 高分解代谢代酸，血糖升 高骨骼肌萎缩，乳酸酸 中
13、毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞 增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能 障碍周荣斌三、诊断标准 v无绝对诊断标准，综合临床表现诊断， 一般同时具有以下因素存在可以诊断MODS 1.具有严重的应激诱因病因（休克、创伤、感染等 ）； 2.SIRS或者脓毒症临床表现； 3.发生2个或者以上贯序功能障碍；国内外有很多MODS评分和诊断标准，但是目前还 没有一个统一的认识，国内较有影响的是 Marshall评分和95年的庐山标准（P48）周荣斌三、诊断标准 （Fry标准）器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定
14、呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润 ，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有 肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死 或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌 萎缩、无力中枢神经系统GSW7分周荣斌四、急诊处理v 暂时无特效疗法，器官监护和支持仍是主要手段 v 预防MODS发生发展是目前降
15、低病死率较有效的方法 v治疗原则： 1.控制原发病，去病因； 2.合理抗感染措施； 3.器官功能代谢的监护和支持 4.纠正组织氧代谢紊乱，缺氧和氧自由基损伤； 5.危重症的营养代谢支持； 6.免疫调节剂的使用； 7中医药治疗（含辩证诊治思维）周荣斌四、急诊处理 控制原发病 器官功能支持 易受损器官保护 代谢支持和调理合理使用抗生素 免疫调理治疗 连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗MODS治疗 周荣斌急诊处理一、控制原发病： 是关键，如感染，病理产科 处理原发病：尽早、彻底，如外科急诊手术，彻底 清创去除病灶（腹膜炎、急性阻塞性化脓性胆管 炎） 肠梗阻的早期胃肠减压 低血容量休克的液体复苏周荣斌二、器官功能支持-提高氧供措施氧疗 机械通气 补充循环血 容量 增加血红蛋 白浓度红细胞比容 周荣斌二、器官功能支持-降低氧耗措施v1、降温：物理、药物低温处理（如冬眠疗法） v2、镇静镇痛疗法：减少大脑躯体氧耗 v3、抗惊厥：安定，Lumina v4.呼吸机辅助呼吸减少呼吸肌肉做功周荣斌器官功能支持-降低氧耗控制惊厥 镇静镇
