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1、心率与心脑血管疾病南京医科大学第一附院心内科 江苏省心血管病临床医学中心 李新立 教授心率的重要性心率是心血管系统中最易精确测量和获得的参数是评估患者状态最直接有效的指标之一在全身状态基本不变的状态下，心率的改变直接反应了心脏的功能状态和交感神经张力大量流行病学研究显示心率增快不仅是心脑血管疾病的一个独立危险因素，而且是预后不良的标志心率增快是心血管病危险性的标志大量证据表明: 心率过快是交感神经系统活性 过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发 展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中， 是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，而 且也可起到预警作用。心率过快可引起： 胰岛素抵抗 左心室肥厚 室
2、性心律失常的阈值 易出现冠脉栓塞心率心率心力衰竭高血压冠心病心律失常脑血管病心率与高血压病流行病学研究Palatini 等对意大利、美国、比利时和坦桑尼亚等6 个人群的资料进行分析,在校正了年龄、性别、体质指数、吸烟、饮酒、体力活动情况和胰岛素水平的可能影响因素后,心率与血压的相关性仍有显著意义，提示心率的增快与高血压的发生有一定关系。Palatini PJ Hypertens, 1997, 15 (1): 3-10Framingham 研究对未治疗的4530例高血压患者36年随访资料中显示:在校正年龄和收缩压后，心率每增快40次/分,全因死亡率男性增至2.68倍，女性增至2.14倍，心血管病
3、死率男性增至1.68倍，女性增至1.70倍。表明心率增快对高血压的心血管病死率也有影响。我国4894例静息心率与高血压发病的前瞻性研究男性 女性相关系数P值相关系数P值年龄-0.0480.024-0.0590.016体重指数-0.0120.5810.0540.119收缩压0.0560.0090.0940.000舒张压0.0770.0000.1100.000吸烟0.0480.161-0.0320.306收缩功能减退-0.0730.001-0.0620.005邵也常，中山医科大学学报 ,2002 ,23 (5S)心率增快预测高血压对22741名美国军官随访5年,发现有“一过性”心动过速者随访期间持
4、续性高血压的发生率与有“一过性”高血压者相同,是正常心率和正常血压者的23倍随后的研究证实了心率预测高血压的作用,并发现基线心率与高血压发生率呈线性关系Levine HJ, J Am Coll Cardiol. 1997; 30:1104-6心率与血压相关的机理 K+ 通透性Ca2+通透性心率 CAM P交感神经兴奋细胞膜对不同离子细胞膜对不同离子 通透性改变通透性改变 NENE与与 受体结合受体结合NENE与与 受体结合受体结合CAM P小动脉收缩小动脉收缩血压 心率与冠心病流行病学研究流行病学研究显示静息心率增快是冠心病发病与死亡的一项独立危险因素美国国家健康营养调查流行病学随访研究(NH
5、EFS ):对25至74岁外表健康人群7594名进行平均9.9年的随访观察显示：脉率84次/min者比脉率82心率（次/分）82次/分的患者,病死率降低最显著(RR0.26,95%CI0120.55),并与心衰的病因无关Ferrari R, Eur Heart J, 2003, 5 (Supp l): G10-G14治疗机制减低减低 心率心率增加心肌增加心肌 收缩力收缩力改善力改善力- -频频 率关系率关系舒张期延长舒张期延长心肌灌注心肌灌注 增加增加心功能心功能 改善改善心率与脑血管疾病 心率变异性(heart rate variability, HRV)是指逐次窦性心搏间心动周期的微小差异
6、反映窦性心律的波动变化程度 主要机制是心脏的电活动节律直接受心脏交感神经和迷走神经双重调节并相互平衡 急性脑卒中患者的自主神经活性下降,功能障碍,反映自主神经活性的指标心率变异性下降脑卒中与心率变异性的相关研究研究显示：脑出血组较脑梗死组震荡起始更大，即期前收缩后心率加速变慢自主神经调节功能失调右侧脑梗死组与左侧脑梗死组比较心率变异的降低更明显，即心脏自主神经受损的程度可能更大孟秀君孟秀君. .中国心血管病研究杂志中国心血管病研究杂志, , 2004,2(5):337- 339急性脑卒中患者中生存与死亡患者的TO、TS的比较分组 TO/ % TS/ (ms RR-1 )死亡(20 例) 1.
7、213.4111) 2.793.10生存(103 例) - 0.081.93 3.362.72与生存者比较,1) P 0.05郗永安.临床心血管病杂志, 2007,232007,23（9 9）：）：702-704702-704该研究同时显示急性脑卒中患者的TO与TS与单纯高血压组比较均差异有统计学意义提示急性脑卒中患者除血压的影响因素之外,脑损伤对自主神经调节的影响作用是不容忽视的郗永安.临床心血管病杂志,2007,232007,23（9 9）：）：702-704702-704降低心率改善预后基础研究在灵长目动物中，通过窦房结消融术减慢心率能延缓高脂饮食诱发的冠状动脉粥样硬化过程Kaplan
8、等用普萘洛尔减低灵长目动物的心率和血压，延缓了动脉粥样硬化的进展，这种作用与总胆固醇及高密度脂蛋白胆水平的改变无关Beere PA, Science, 1984, 226 (4671): 180-182 Kaplan JR, Circulation, 1987, 76: 1364-1372临 床 研 究Kjekshus 在分析了所有关于肾上腺素受体阻滞剂的试验后发现，安慰剂组与治疗组之间心率的差别与死亡率的降低显著相关Gunderson等分析挪威多中心噻吗洛尔试验结果后指出，心肌梗死后，休息时心率能预测心血管疾病死亡，噻吗洛尔降低心血管疾病死亡率的益处主要来自其减慢心率的作用Gunderson
9、 TGunderson T, , Am J Cardiol, 1986, 58 (1): 20-24治 疗 药 物具有减慢心率作用的药物目前主要有阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫和维拉帕米) 阻滞剂是抗高血压治疗的第一线药物，是心肌梗死后2 级预防及预防心脏性猝死最有效的药物之一,还可改善充血性心力衰竭病人(特别是非缺血性心脏病所致者) 的症状及生存率短效的二氢吡啶类药物如硝苯地平反射性地加快心率,增高冠心病死亡率,故禁用于心肌梗死后病人减慢心率的钙通道阻滞剂能预防再梗死,有可能降低死亡率,特别适用于有高血压的心肌梗死后病人新型药物窦房调节剂是有潜力的减慢心率的药物，它可抑制起搏细胞的If流，不具有负性肌力的作用。这在交感神经张力增高的情况下会起很大作用一个新的高选择性、特异性的If流的抑制药ivabradine正在进行3期临床试验，对治疗左室收缩功能失调(尤其是慢性缺血所致的)，表现出非常有益的药理作用
