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1、大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科第三军医大学大坪医院急诊医学科 姚元章如何减少急诊急救中漏诊与误诊如何减少急诊急救中漏诊与误诊细节决定成败！细节决定成败！大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科n概念的变迁n急诊信息系统建立与应用nPOCT技术的发展n急救前移（创伤、卒中、胸痛）n各种指南与共识n急诊急诊医学医学科科进展进展大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科第三军医大学大坪医院急诊医学科 姚元章如何减少急诊急救中漏诊与误诊如何减少急诊急救中漏诊与误诊细节决定成败！细节决定成败！大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科医患关系越来越紧张医患关系越来越紧张 有时人格可以不被尊重 救死扶伤可能要进法院
2、 有的人翻脸比翻书还快 有些老百姓是不好惹的 社会的进步还是悲哀？社会的进步还是悲哀？大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科急诊急救时易漏诊和误诊急诊急救时易漏诊和误诊 伤病情急、突发性、无心理准备 伤病员流动性大，停留时间短 处理上的矛盾（救命与诊断） 伤病员及家属心理期望值高 医疗资源相对匮乏或不足 急诊急救时的特点急诊急救时的特点1 1大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科客客客客观观观观复杂的伤病情疾病谱的变化疾病谱的变化主观主观主观主观技术水平责任心客观原因：疾病的复杂性u随着社会的发展和科学进步，疾病谱在变化u疾病的多样性、病理机制的复杂性u临床症状的变异性主观原因： 医生认识和判断上
3、的偏差 缺乏经验 没认真检查 制度不落实 对疾病认识不足漏、误诊误诊 率在30%50%急诊急救时易漏诊和误诊急诊急救时易漏诊和误诊客观、主观原因客观、主观原因2 2大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科 加强沟通加强沟通 换位思考换位思考 体贴关心体贴关心 不出差错不出差错 主动服务主动服务 如何减少急救时易漏诊和误诊？如何减少急救时易漏诊和误诊？大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科至关重要至关重要至关重要至关重要把握细节及原则把握细节及原则把握细节及原则把握细节及原则大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科始终要记住的要决始终要记住的要决1-11-1 保命第一 功能第二大坪医院急诊医学科大坪医院急
4、诊医学科始终要记住的要决始终要记住的要决症状体征辅助检查结果特殊检查结果诊断诊断诊断诊断1-21-2独立思考独立思考综合分析综合分析大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科 不要让别人左右你的情绪 认真细致工作、按规章制度办事 真诚、认真对待患者 按照自己的思路 参照精典的版本始终要记住的要决始终要记住的要决1-31-3自信心、责任感自信心、责任感大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科Everybody lies!病史有假或隐瞒避免被误导关于真伪鉴别1-41-4坚信自己看到和查到的坚信自己看到和查到的皮肤感觉过觉过 敏带带状疱疹大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科始终要记住的要决始终要记住的要决1-
5、51-5（创伤）病人（创伤）病人：CRASH PLANCRASH PLAN检诊程序检诊程序 C=CardiacC=CardiacC=CardiacC=Cardiac心脏心脏心脏心脏 R=RespirationR=RespirationR=RespirationR=Respiration呼吸呼吸呼吸呼吸 A=AbdomenA=AbdomenA=AbdomenA=Abdomen腹部腹部腹部腹部 S=SpinaS=SpinaS=SpinaS=Spina（Cord)Cord)Cord)Cord)脊髓脊髓脊髓脊髓 H=HeadH=HeadH=HeadH=Head头颅头颅头颅头颅 P=Pelvis P=P
6、elvis P=Pelvis P=Pelvis 骨盆骨盆骨盆骨盆 L=LimbL=LimbL=LimbL=Limb四肢四肢四肢四肢 A=ArteriesA=ArteriesA=ArteriesA=Arteries动脉动脉动脉动脉 N=Nerves N=Nerves N=Nerves N=Nerves 神经神经神经神经C：通过望、闻、问、切，评价循环状况，有无休 克及组织低灌注R：呼吸、气管位置、伤 口、畸形、反常呼吸 辅助检查：物理检查、胸 腔穿刺、X线平片、CT检查A：腹式呼吸、有无腹膜刺激征 ； 意识不清者常规行 DPP或DPL； 辅助检查：B 超、CTS：脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；四肢
7、感觉、运动；辅 助检查：脊柱X线片、CT、MRIH：意识状况、有无伤 口及血肿、凹陷， 十 二对颅神经检查有无异 常；肢体肌力、肌张力 ，生理反射和病理反射 ；GCS记分，头颅CTP：望、扪，配合骨 盆挤压实验和X片，可明确骨盆有无损 伤。需进一步行CT检查明确损伤的类型和 严重程度L：视、触、动、量检 查初步确诊，配合X 片、CT检查等进一步明确潜在的、隐匿的 损伤和严重程度A：看远端肢体的颜色，毛细血管充盈情况，触摸外周的动脉搏动，配合超声及 CTA检查可确诊N：外周神经检查通过远端肢体的感觉、运动，配合影像学检查及诱发电位可明确神经损伤及定位大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科正确的诊断
8、思路正确的诊断思路2 2大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科正确的诊断思路正确的诊断思路2 2思维僵化思维僵化思维臆断思维臆断思维定式思维定式思维惰性思维惰性思维表象思维表象公式化、程序化、书本化主观意志、想当然、武断定式思维、铬印思维依赖别人、上级医生不透过现象看本质漏误诊的思维方法大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科凡是颌面以下脐以上的凡是颌面以下脐以上的疼痛，一律做什么检查？疼痛，一律做什么检查？正确的诊断思路正确的诊断思路疼疼疼疼 痛痛痛痛心电图？心电图？心电图？心电图？2 2大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低）伴背部不适者正确的诊断思路正确的诊
9、断思路考虑什么？考虑什么？考虑什么？考虑什么？主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层 ？大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科心跳呼吸骤停：有纹身史心跳呼吸骤停：有纹身史正确的诊断思路正确的诊断思路考虑什么？考虑什么？毒品中毒毒品中毒毒品中毒毒品中毒？大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科心跳呼吸停止：口唇面色仍红润心跳呼吸停止：口唇面色仍红润诊断思路诊断思路考虑什么？考虑什么？氰化物中毒氰化物中毒氰化物中毒氰化物中毒 ？大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科夜间发作性呼吸困难：心脏彩色超声正常正确的诊断思路正确的诊断思路考虑什么？考虑什么？考虑什么？考虑什么？返流性食管炎返流性食管炎返流性食管炎
10、返流性食管炎？ 突发不明原因的腰背部疼痛，伴发热、黄疸者溶血危象？溶血危象？溶血危象？溶血危象？大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科正确的诊断流程正确的诊断流程初期评估二次评估再次评估1.意识状态评估2.气道(A)：梗阻、痉挛、异物3.呼吸(B)：呼吸频率、动度和SpO2/PO24.循环(C)：测量BP、P、未梢充盈时间1.病史2.全面查体3.实验室和影像学检查4.病情严重程度的评估1.器官功能评价2.并发症发生率3.康复的时间4.预后判断3 3大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科胆石症引起的胆绞痛泌尿系结石引起的肾绞痛十二指肠溃疡疼痛饥饿痛胸腹部疼痛的诊断思维胸腹部疼痛的诊断思维夜间腹痛要考
11、虑什么？夜间腹痛要考虑什么？4 4大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科 持续性腹痛，无固定的压痛点，常规辅助检查又无阳性结果 无明显的胸背部疼痛，表现为腹痛，脏器缺血引起 胸痛、背痛、臀部疼痛特殊的考虑特殊的考虑主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？肠系膜血管疾病？肠系膜血管疾病？肠系膜血管疾病？肠系膜血管疾病？大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科 老年性腹痛阑尾炎的早期表现 主诉上腹部痛，但检查右下腹有压痛要警惕胆源性胰腺炎 中老年，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显者血管因素？ 大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科u需要紧急救命处理u术前根据症状及影像检查初步诊断u术中仔细探查，避
12、免致死性的漏诊误诊胸腹部开放性损伤胸腹部开放性损伤胸腹部开放性损伤胸腹部开放性损伤大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科16岁以上者，一律做什么检查女性病人腹痛女性病人腹痛女性病人腹痛女性病人腹痛HCGHCGHCGHCG？排除宫外孕！？排除宫外孕！？排除宫外孕！？排除宫外孕！大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科 存在的隐匿性伤病和并发症的可能性缺点：病人可能面临过度检查优点：不会或减少遗漏除非有丰富的救治经验，否则过度检 查还是必须的5 5全面检查是最重要的手段大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科呼吸系统疾病易混淆的疾病询问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药（如卡托普利）4顽固性顽固
13、性顽固性咳嗽（高血压病人）咳嗽（高血压病人）咳嗽（高血压病人）6 6肺部炎症与肿瘤大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科掌握手术适应征定位要准确想得复杂、困难无C臂及助手时，不要轻易去取体内异物的诊断与处理不是像想象的那样简单！7 7大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科凡是进入抢救间的病人，沟通签字无论什么病人或多大年龄，突发意识改变，立即测个血糖和电解质任何你判断病情不稳定的患者，立即建立1条液体通道头痛、头晕或昏迷病人，一律查血糖，不管他有无糖尿病始终不愉的诊断思路8 8大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科有心脏病史的外伤病人，一定要做心电图高血压病人需要监测血压、心率糖尿病患者需要检测血糖
14、外伤总是与疾病相联系的即使疾处于稳定阶段9 9大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科 外伤后影像检查阴性的患者，要告知复查，有些部位如肋骨骨折、踝部、腕部骨折可能当时看不出来，需要动态进行观察 迟发性颅脑损伤、迟发性脾破裂，可能在72小时后才会有影像检查阳性结果影像学检查是最重要的诊断手段1010大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科 对腹部损伤病人，不管当时超声检查结果多正常，患者状态多好，一定要嘱病人留观，否则签字，后果自负。 这类病人往往复查结果会令你大吃一惊或吓出一身冷汗！ 颈椎损伤拍片时，需要拍摄张口位影像学检查一定要结合临床1111大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科影像检查的价值影像
15、检查的价值不能不信，也不能全信！不能不信，也不能全信！不能不信，也不能全信！不能不信，也不能全信！ 有一定漏、误诊率 多排CT首选检查检查迅速 分辩率高 特异性强 敏感性高1212大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科不要轻信放射科医生的描述不要先看影像报告不管你有多忙，自己应亲自认真、细致读片养成阅片习惯1313大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科什么病什么年龄好发只是个统计数字实际上可能会遇到好多奇怪的不相符的病例所以医生思维要开阔，什么都是有可能的群体与个体差异胃肠道穿孔1414大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科抽搐病人要查血糖急性起病四肢无力，需要查血钾、心电图考虑脊髓病变时，一定要检查脊柱有无压痛检验检查1515大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科q快速、安全、简便q基层医院应用较多q穿刺有一定风险性q结合影像检查结果胸腹腔穿刺的价值胸腹腔穿刺的价值胸腹腔穿刺的价值胸腹腔穿刺的价值 勿忘基本的诊断手段和方法勿忘基本的诊断手段和方法勿忘基本的诊断手段和方法勿忘基本的诊断手段和方法 ！1616大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科qq 融入融入ICUICU医疗行为医疗行为qq ICU ICU评估避免漏诊评估避免漏诊qq 复苏措施和效果复苏措施和效果qq 危险危险三角三角处理处理qq 器官功能
