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1、PiCCO plus 容量监护仪临床价值2. PiCCO技术的临床价值内容1. 什么是PiCCO2. PiCCO技术的临床价值1. 什么是PiCCO3. PiCCO应用中的护理什么是PiCCO技术?3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV
2、系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理 对心肺功能进行评价两部分参数PiCCO什么是PiCCO技术?同时进行心肺功能监测！中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线 206PMK动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆 PC80109什么是PiCCO技术?u 实时连
3、续监测COu独有容量参数管理心脏前负荷u独有床边量化血管外肺水PiCCO的临床价值u 什么是前负荷？n心脏前负荷指心肌纤维开始收缩时的初长度，即心 室舒张末期容积，是表达前负荷的实际指标。刘大为 .高级医师案头丛书：危重病医学.北京:中国协和医科大学出版社,2000,70 -96.u 前负荷有什么意义？n前负荷不足或过度，均可导致心搏量减少n心脏前负荷监测在临床治疗中具有重要指导意义 王 玲玲, 徐世元对胸腔内血容量作为心脏前负荷的评价2008年 第24卷 第05期 u 我们需要什么？n一个有效监测前负荷的方法PiCCO的临床价值监测前负荷前负负荷灌注压压CVP / PCWP容量的前负荷参数
4、容量反映值值和灌注压压容量反映值值SVV / PPV容量的前负负荷参数 GEDV / ITBV8PiCCO的临床价值监测前负荷Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 9灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷中心静脉压和每搏输出量的关联PiCCO的临床价值监测前负荷Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-69910肺动脉嵌压和每搏输出量的关联Measuring Preload灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷PiCCO的临床价值监测前负荷灌注压压 CVP / PCWP不能正确的评评估心脏脏前负
5、负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75).压压力不是容量！影响因素: -心室顺应性 -导管的位置 (PAC) -机械通气 -腹腔内高压 灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷PiCCO的临床价值监测前负荷Total volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody Circulation全心舒张张末期容积积 GEDV = Global Enddiastolic Vol
6、ume容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷PiCCO的临床价值监测前负荷GEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷PiCCO的临床价值监测前负荷 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷 (German Sepsis Guidelines) 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为 机械通气，腹腔内高压等因素产生误差容量的前负荷参数GEDV / ITBVPiCCO的临床价值监测前负荷Extravascular water content of the lu
7、ngPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水EVLW在管理前负负荷中的作用EVLW = Extravascular Lung WaterBody circulation-分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获 得肺水量 化值的方法-对容量过度补充有预警功能PiCCO的临床价值监测肺水 血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、 住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线 。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kglungE
8、xtravascularwater index(ELWI) normal range: 3 7 ml/kgoedemaPulmonary Normal rangePiCCO的临床价值监测肺水 101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的 测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气 时间都显著降低。22 天15 天9 天*住ICU天数机械通气天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC 组7 天Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 PiCCO的临床价值监测肺水在 81个重症 ICU病人中EV
9、LW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高PiCCO的临床价值监测肺水PBV 肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI *=PBVEVLW*正常升高升高PVPI* = PBVEVLW*升高升高正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常PBVPBV
10、PBV正常肺EVLW 血管外肺水* not available in the USA (p 63)肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类PiCCO的临床价值监测肺水EVLWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI 解决了如下问题:综综上可以对对有效治疗疗提供有价值值的帮助！肺水有多少?为为什么会有这这些量的肺水?PiCCO的临床价值监测肺水PiCCO技术术适用于所有血液动动力学不稳稳定以及循环环 状态态复杂杂的病人早期使用PiCCO技术术，能够预够预 防并发发症的发发生推荐：Applications适应症和应用领域文本文本ICU能有效检测： 休克 脓毒血症 肺损伤 器官衰
11、竭 严重烧伤手术室能有效检测： 高危病人，高风险介入 移植手术 心脏手术能防止： 围手术期循环系统并发症及肺水肿PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)， 后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行监测 同样使用于儿童及新生儿病人适应症和应用领域PiCCO 没有绝对绝对 的禁忌症！哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？u全心舒张末期血容量（GEDV）n巨大主动脉瘤会造成数值偏高n左向右分流时，无法进行测量n数值偏大，当血管内容量严重不足时u血管外肺水（EVLW）n巨大肺栓塞的时候，数据偏大n左向右分流时，无法进行测量u每博量变异（SVV）n
12、只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ， 并且没有心率失常u脉搏轮廓分析所得参数n当病人使用IABP时皆不可测得n严重心率不齐哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？PiCCO 技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引 发的并发症类似 ：PiCCO 技术术可能引发发的并发发症 穿刺造成的伤害 感染 灌注收到影响PULSION 建议议PiCCO导导管最多放置10天 CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpm
13、CVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High !High !你会选择扩选择扩 容治疗吗疗吗 ？A patient with head injury, severe ARDS and septic shock积积极的利尿 + 去甲肾肾上腺素!X如何利用PiCCO技术来管理病人？利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学 状态。正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在 超过250,000个病人上成功运用（到2004年1月）+不承诺完全合乎您的临床实践PiCCO的治疗决策树PiCCO的相关护理u病情观察n观察生命体征变化
14、，病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血 氧饱和度及心电图变化并记录n观察股动脉压力波形变化，发现异常及时通知医生处理 u穿刺侧肢体护理n病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约 束或药物镇静n观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺部位清 洁、 干燥，发现渗血、渗液及时更换敷料 u动脉压力监测n动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道,保持管道畅通, 肝素配比为2-4u/ ml, 加压袋压力维持在 300mmHg(1mmHg=0.133kPa) PiCCO的相关护理u连续心排量校准nCCO监测每8个小时进行一次校准n校准方法为连续打三次冰水进行热稀释测量,并保 存CO校准CCO u撤机后护理n按压病人股动脉穿刺点15 min30 minn局部以弹力绷带加压包扎，并用1 kg砂袋压迫6 h总结uPiCCO是经肺热稀释方法和脉搏轮廓分析法 结合的技术n一根导管一次穿刺两个技术的同时应用 uPiCCO微创技术，导管放置无需过右心n无严重并发症报道n同时进行心肺功能管理，参数全面 uPiCCO独有参数 n容量参数管理前负荷n床边量化管理血管外肺水 uPiCCO治疗决策树n解决容量或者药物治疗矛盾
