实习6 实验流行病学研究

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1、实习6 实验流行病学研究Experimental Epidemiology流行病学教研室重点： 实验流行病学定义； 实验研究与观察研究的区别； 流行病学实验研究的基本原则； 流行病学实验研究的基本特征。一、定义在研究者的控制下， 对人群施加某种因素或干预措施，亦或清除某种因素，以观察其对发生疾病 或者健康状态的影响。即以人群为研究对象的实验 研究。又称：流行病学实验（epidemiologic experiment） 或 干预研究（intervention study ）二、基本特症：前瞻 前瞻性研究干预 施加一种或多种人为干预处理随机 研究对象随机分配到比较组对照 有平行的、可比的实验组和对

2、照组概念、特征研究对象实验组对照组有效无效有效无效前詹性研究干预措施随机化分组三、分类 临床试验(clinical trial)：其研究对象是病人，以 个体为单位进行随机化实验分组的实验方法。 现场试验(field trial)：是以现场中尚未患病的人 作为研究对象，并随机化分组，接受处理或某种预 防措施的基本单位是个人。 社区试验(community trial) ：是以现场尚未患所 研究的疾病的人群作为整体进行实验观察，接受干 预的基本单位是整个社区，或其某一人群的各个亚 人群。四、流行病学实验的用途1.干预措施的效果评价2.评价某种新的治疗药物，疗效或制剂的 效果3.探讨疾病的病因4.医

3、疗保健措施的评价五、实验设计包括研究目的、现场选择、对象选择、 样本量估计及随机、对照、盲法观察等。要注意的问题是：选择的研究对象要有 代表性；计算样本量大小时，应考虑失访对 结局及检验差异的影响，对失访率预先做出 估计，用加大样本量给以补救；观察期限不 要过长，否则可能因人员流动、生活习惯的 改变、社会环境的变化等因素给终点评估造 成困难。六、实验效果的主要评价指标 评价治疗措施效果的主要指标：有效率治愈率N年生存率 评价预防措施效果的主要指标：保护率=效果指数= 小结流行病学实验研究方法常常可以作为一 系列检验假设的最终手段而据以做出肯定性 结论。也就是说，足够大的，随机的以及周 密设计、

4、实施和分析的实验研究，或者可以 提供一个明确的阳性结果，或者可以提供一 个可靠的无效的结局，因而可以对研究结论 提供最强的、最直接的流行病学证据。 第二部分 实习内容单元1 流行病学实验研究设计评价乙型肝炎(HB)疫苗预防儿童早期HBsAg携带状态的效果：某地 方性流行地区的一次对照实验。一、基础研究某地乙型肝炎病毒(HBV)感染呈地方性流行，12%的献血人员 HBsAg阳性，90%居民至少一项HBV标志阳性。流行病学调查表明 ，HB和原发性肝细胞癌(PHC)明显相关，男性PHC年发病率为30/10 万75/10万。在实施HB疫苗免疫计划前，曾对该地某农村地区儿童和孕妇的 HBV感染流行率进行

5、调查。现况研究表明，儿童感染HBV的危险性 很高。纵向研究表明，30%新生儿具有从母体被动获得的抗-HBs， 当这种被动免疫消失时，HBsAg流行率急剧上升，但在出生612月 仍有3%婴儿具有抗-HBs，2岁时17%的儿童HBsAg阳性。在67岁时 80%儿童至少一项HBV标志阳性，在13岁时儿童HBV感染率与成人 相同(13%HBsAg阳性，91%既往或近期HBV感染)。因此，在该地 感染发生于生命的最早期。二、实验设计N区离D市160公里，交通方便。该区为一农业区，人流动 较少，医疗卫生机构健全，服务质量较高。按随机分配的原 则进行分组，其中16个村庄接种HB疫苗，18个村庄接种安慰 剂，

6、见（实习指导）图7-1。HB疫苗免疫计划的目的在于降低儿童携带状态的发生率 ，该地所有从出生至2岁儿童均列为接种对象。根据流行病学资料，计算样本大小。证明疫苗保护率为 90%，把握度为0.9，=0.01(单侧),算得需90名既往未曾暴 露HBV者随访12个月。由于34%1-24个月龄的儿童至少已有一 项HBV标志，且失访率为50%，因此，本研究所需儿童数为273 名或以上。问题1：在本实验前，对该地居民HBV 感染情况进行基础研究有无必要？有必要，原因： 本研究是对乙肝疫苗预防儿童早期 HBsAg 携带状态的效果进行评价的一项现 场实验。应选择预期儿童早期感染乙肝病 毒较高的地区进行，因而需要

7、对现场进行 必要的基础研究。问题2：本实验选择实验现场及对象是 否合适？合适：参照现场及对象的选择原则。问题3：本研究关于样本大小的计 算方法是否正确？不正确，因为：对照组发病率=17%，预期疫苗保护率=90% ，可以算得疫苗组发病率= 1.7%。又=0.01 （单侧），=0.1，计算得出两组各需92人。由于34%的1-24个月的儿童至少有一项HBV 标志阳性，且失访率为50%， 所以两组各需： N=92/（1-50%）X（1-34%）=279人。问题4：研究人群的特征见下表，你对疫苗组和 对照组的可比性资料是否满意？对照组（n=267) 疫苗组(n=335)人数百分数（ %）人数百分数 （%

8、） 性 别男13650.915747.5女13149.117652.5月 龄1-1214654.720059.713-2412145.313540.3不满意，因为： 应对两组的性别构成、月龄进行统 计学检验，看有无差别，分别按表 一和表二进行卡方检验。 同时应对两组的HBV构成进行比 较。对最初血清学阴性者还需分析：（1）疫苗组的抗体阳转率(93.3%)。 （2）疫苗组和对照组感染率分别2.94%、 13.9%，=17.6，p0.05，差别无统计学意义。对照组疫苗组合计HBsAg(+) (-)1426405871129合计7297169表二 实验后疫苗组和对照组HBsAg携带率的比较：=4.5

9、83.84，p0.05，差别有统计学意义。对照 组疫苗组合计HBsAg (+) (-)201434 5283135合计7297169问题六：你认为本实验结果可以得出哪些 结论？可得出以下结论：最初血清学阴性的儿童注射疫苗后可有效 降低感染乙肝病毒的机会。 最初血清学阳性的儿童注射乙肝疫苗后可 提高HBV标志的转阴率。单元2 预防接种效果评价一、疫苗效果评价 包括免疫学和流行病学效果评价，评价 方法一般采用严格的现场实验。课题二：为了评价流感减毒活疫苗的预防效果，对某一集 体单位206人鼻腔喷雾疫苗，194人给预某药物预防作 对照，在同一观察期内两组的发病情况如下表所示。 问题1：两组发病率是否

10、有差异？ 问题2：计算流感疫苗的效果指数和保护率。观察人数 发病数 效果指数 保护率疫苗喷雾 组2065药物与房 组19433课题三：为考核卡介苗的接种效果，某学者对当地 1981至1994年04岁儿童卡介苗的接种、阳转及发病 情况进行了统计，结果如（实习指导）表7-6和图7-2 。问题： 1、你准备采用何种方法对卡介苗的效果作出评价。 2、从上述资料，请对卡介苗的接种率、阳转率及发 病规律进行分析，并解释可能的原因。参考答案：1.采取发病时间趋势法分析。 2.从资料看出， 随着卡介苗接种率的提高， 抗 体阳转率上升， 儿童结核性脑膜炎的 发病率曾逐年下降趋势，除1987年、1990 年有小的

11、波动，图7-2这种关系更为直观。 发病率下降可能主要与接种疫苗有密切关 系。 此外，还可能与当地医疗水平不断提 高、 人们卫生保健意识不断增强等有关。课题四：某单位为评价百日咳菌苗的效果，选1403 名6个月至6岁婴幼儿注射百日咳菌苗，另1605 名同龄婴幼儿作为对照。从某年元月初开始随 访，以后每月初随访1次共11次（11月初为最后 一天）。在观察期间有部分适龄婴幼儿先后加 入观察期，也有部分因各种原因退出观察，其 间随访记录资料见表7-7所列。表7-7 百日咳菌苗现场试验随访结果时间时间 (月份 )月内新加入观观察人数月内退出观观察人数月内百日咳发发病人数 试验组试验组对对照组组试验组试验

12、组对对照组组试验组试验组对对照组组179663038419 245261141221 36019821324 45181937233 510142540735 618172957823 713127383320 811177473540 986467404214 103381969114 115774 合计计2531981612155937233有人用下列公式计算两组百日咳发病率：试验组发病率=试验组中百日咳发病人数 /(1403+253-试验组中退出的观察人数) X 100% 对照组发病率=对照组中百日咳发病人数 /(1605+198-对照组中退出的观察人数) X 100% 问题： 1、你认

13、为这样计算和不合理？ 2、如何正确计算，并加以比较。 3、对百日咳疫苗的现场实际效果作出估 计。参考答案：1.不合理， 因为观察期间人口变动较大，应 以暴露人年数计算发病率。2. 根据寿命表法计算月初观察人数，月内观察人月数，月内期 望发病数。月份月初观观察人数月内观观察人月数月内发发病数月内期望发发病 数 试验试验 组组对对照组组试验组试验组对对照组组试验试验 组组对对照组组试验试验 组组对对照组组1140316051425.51609.541916.819 2144816141464.01596.022119.3213148015781504.51565.032423.124 415291

14、5521521.01526.023332.933 5151315001502.01469.573535.835 6149114391481.51407.582324.223 7147213761440.51330.532021.720 8140912851375.01237.054044.540 9134111891111.0983.021415.814 10881777472.5431.0144.44 11648535.548.0合计计13333.013203.037233238.5233其中：月初观察人数=上月初观察人数+上月内新加 入人数-上月内退出人数-上月内发病人数月内观察人月数=月

15、初观察人数+(月内加入人 数-月内退出人数-月内发病人数)/2月内期望发病人数=各组月内观察人月数 X ( 对照组的发病数/对照组的人月数)人年发病率=实际发病数/暴露人年数 暴露人年数=人月数/12试验组：1111.1人年，对照组：1100.3人年。 计算人年发病率： 试验组：(37/1111.1)x100%=3.33%。 对照组：(233/1100.3)x100%=21.18%。 比较两组发病率的差别，可参照上表结果 ，用 卡方拟合检验。=（A-T）/T=(37-238.5)/238.5+(233-233)/233=170.73 A：实际发病数。 T：期望发病数=各月内期望发病数。3.实际

16、效果为：1-（两组实际发病数/ 两组期望发病数）=1-（37+233）/（239+233）=42.8%.二、疫苗接种成本效益分析成本效益分析就是通过对成本和效益两方 面分别进行计算和相互比较，从整个社会角 度来考虑某项预防接种计划的收益。常用的指标和计算方法如下：净效益=(年直接效益+年间接效益)-年成本投资效益成本比（BCR)=总效益/总成本直接BCR=直接效益/总成本课题五：某学者选择乙型肝炎高、中、低流行区对接种乙 肝疫苗达到一定保护率水平所需的成本和效益进行分 析，结果见表7-8、7-9。表7-8 不同地区乙肝疫苗接种前后HBsAg阳性发生情况地区观察人 口数免疫前 HBsAg阳 性率（%）免疫后 HBsAg阳性 率（%）HBsAg 阳性减 少数占观察 人口百 分比 高流行区7766618.03.1中流行区11200010.22.2低流行区1185197.61.5表7-9 不同地区乙肝疫苗预防接种的效益地区总成 本直接效益间接效 益净效益 BCR直