《胫骨平台骨折的手术治疗和功能康复》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胫骨平台骨折的手术治疗和功能康复（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、山东中医药大学硕士学位论文胫骨平台骨折的手术治疗和功能康复姓名：牛余贵申请学位级别：硕士专业：中医骨伤科学指导教师：张俊忠2003.4.20提要瑚啦6目的：探讨一次性被动活动对胫骨平台骨折术后膝关节功能的康复作用及其临床可行性，并就膝关节功能康复的原则进行讨论。方法：将4 4 例胫骨平台骨折( S c h a t z k e 分型) 的病人分成两组，所有病人均行切开复位A O 或L i n k 钢板内固定术。一组采用主动锻炼，另一组在主动锻炼的基础上，于术后1 2 1 4 天进行膝关节 被动活动。8 月后随访，进行膝关节功能评测和膝关节活动度( R O M ) 比较。结果：被动活动组在膝关节功
2、能评分和膝关节活动度的恢复方面，明显好于常规锻炼组， 、Qz 7 具有统计学意义( P O 0 5 ) 无显著性差异，具有可比性( 详见表1 ) 。表1 年龄分布表组别2 0 3 0 岁3 0 4 0 岁4 0 5 0 岁5 0 6 0 岁2 性别两组性别经统计学处理( P O 0 5 ) 无显著性差异，具有可比性( 详见表2 ) 。表2 性别分布表3 骨折分型两组骨折分型经统计学处理( P 0 0 5 ) 无显著性差异，具有可比性( 详见表3 ) 。表3 骨折分型表( S c h a t z k e rI V )4 并发症两组并发症经统计学处理( P O 0 5 ) 无显著性差异( 详见表4
3、 ) 。生查垦苎垄兰! ! ! ! 星翌主兰竺丝B 组321三、治疗方法( 一) 手术治疗1 解剖复位( 1 ) 认真阅读影像学资料：明确塌陷的部位、对其高度进行精确测量，由于关节面下骨质压缩，特别是当与胫骨棘相连的关节面同胫骨棘一起出现旋转、塌陷时，手术复位比较困难，此时可拍健侧膝关节x 线片作参照，有条件者或必要时可进行C T 扫描和三维重建以掌握骨折移位情况，做好充分的术前评估。( 2 ) 手术切1 3 的选择：胫骨平台外侧髁骨折，常规采用膝前外侧切口，可选用P e r r y “3 的分离外侧半月板暴露外侧胫骨平台的方法，可充分显露外侧胫骨平台关节面，使骨折准确复位。标准的外侧入路仅能
4、提供胫骨外侧平台有限的观察范围，不能接近胫骨外侧平台的后壁，因此某些位于胫骨后外侧平台的骨折需要更长的手术入路，显露腓神经，必要时需截断腓骨颈，向上翻转腓骨头，才能显露胫骨后外侧平台，及胫骨近端的外侧和后侧膨大部分。胫骨平台内侧髁骨折可选用膝关节前内侧直切口，对于内侧壁复杂性骨折，可作以前内侧切口直达骨面，然后从前向后全层分离筋膜、骨膜层，包括内侧副韧带的鹅足止点，留内侧半月板在这一层的连续性，并将其连同掀起的软组织一起牵出关节间隙，以便完全显露胫骨近端内侧及后内侧部分。最后用连续全层缝合方法将筋膜骨膜层重新固定到骨面上。对于胫骨平台双髁骨折，单一的前内或前外侧切口不能兼顾，使手术视野受到限制
5、，易造成复位不足，再者支持钢板通常位于胫骨内外侧，而切口恰好通过钢板上方，容易造成切口皮缘坏死及钢板外露，因此临床上多选用膝关节前正中切口，切口根据暴露范围的需要增大或延长。有时为了扩大显露，须行髌韧带“z ”形切断或胫骨结节截骨术，其中粉碎性骨折首选Z 形切断髌腱，因为不可能对截骨进行充分的固定。复位和植骨：在没有彻底暴露清楚骨折部位前，不宜随意活动移位的骨块，否则难以使暴露后的骨折移位情况与影像资料的表现相一致。且在复位时，使移位骨壁要鱼! 堑竺查兰生查兰堂皇墨一块的方向和大小失去参考，不易判断骨块是否正确复位。胫骨平台劈裂者：对位时，对齐下方皮质，使矢状面的裂隙消失即可。胫骨平台塌陷时，
6、有时看不清明显骨折线，这时，关节间隙明显增宽，应从前方掀开皮质骨块，此骨折块常象书本一样打开，显露塌陷的关节面和松质骨，用骨凿从前向后( 平行于关节面) 并离关节软骨l c m 左右插入，至胫骨平台后方，撬动骨凿，恢复关节面的正常高度。复位塌陷骨折区域的另一种方法是在塌陷区域下方插入一大小合适的骨膜起子，缓慢而小心的加压抬起关节骨折块，再挤压松质骨使之成为一大骨块。干骺端形成的大空腔，予以植骨填充。骨折端夹有骨块时，特别是I I 和V 骨折波及到胫骨外侧平台后侧时，由于腓骨头的阻挡，暴露后侧平台较困难不易清除夹在骨折端后侧的骨折块，遇此情况，可以将原骨折间隙加大，尽可能的将嵌在骨折端的骨块复位
7、或清除。有塌陷的胫骨平台骨折，关节面被托起复位后，其下的骨缺损应用植骨的方法解决。临床上可以选用自体骨或人工骨、冻干骨、骨水泥等，我们均选用自体髂骨松质骨移植，这也是临床上最常用的方法。术中植骨应保证植骨充实，以防螺钉固定时造成关节面的再次移位，但应注意防止过多的填塞植骨造成骨折的分离移位。有时矢状面上的骨折，很难将植入的骨质完全压实，即使完全压实的植骨也不能和原来的骨之相比。植骨不实可以出现以下并发症：术后由于关节活动使关节面的压力增加造成关节面的再塌陷；在拧紧垂直于骨折线的固定螺钉时，由于骨折端的挤压，使复位很好的关节面再次出现移位，此时应该注意固定的螺钉拧的不要太紧。大多数胫骨平台骨折既
8、有关节面的塌陷又有矢状面的劈裂骨折，植骨时就象在侧壁上植入骨条或碎骨块，故不易压实；或者虽可植入较大的骨块，但因大骨块阻挡了植骨的入路而不能将深部骨缺损的空洞填满，因此在临床上常采用骨折复位固定后开窗植骨的方法来解决这一问题。2 坚强内固定选择A 0 髁部钢板、L i n k 解剖钢板。复位后，将钢板置入正确位置，可先用钢针做临时固定，防止在固定过程中骨块再移位。钢板近端要用2 枚以上松质骨拉力螺钉，宜穿透对侧骨皮质，钢板应精确塑形使之与胫骨髁和干骺端外形一致。松质骨拉力螺钉固定时，松质骨不宜做全长攻丝，仅做钢板侧骨皮质的攻丝，直接拧入螺钉，否则容易松脱。同时螺钉不可拧得过紧，以免造成己复位的
9、关节面出现再移生查垦苎查兰! ! ! ! 曼竺主兰竺笙圭_ _ _ _ _ _ _ 一。位。胫骨平台双髁骨折可选用双钢板内固定，对髁部骨折严重侧用支撑钢板固定，对侧应采用尽可能小的显露和内固定钢板，可选用普通的钢板进行精确塑形后固定。此外，切开复位内固定的时间最好在损伤当天进行，否则应延迟到伤后1 0 1 4天待水肿及组织反应消退后进行。3 并发症的处理( 1 ) 半月板损伤：若已破损无法保留，同时为清楚的显露手术视野，可以完全切除。仅有前角、后角或周围撕裂的半月板边缘分离，暂时翻开，以后再放回原位，与周围组织作缝合固定。两组患者均无半月板切除的指征，均行修复术，得以保留半月板。( 2 ) 胫
10、骨棘骨折：本研究所有病人伴发的均为前棘骨折，若骨折块移位较大则表明韧带松弛，易造成关节不稳定，况且前棘骨折块移位可使膝关节伸直受限，因此需手术切开复位，依骨折块的大小使用螺丝钉或钢丝固定。骨片较小时，适用钢丝固定，用细钻头或克氏针从胫骨髁前面向近侧斜向钻洞两个，并分别在骨折片两边穿出，将固定用钢丝一端从胫骨前面引向关节内，然后横向穿过韧带止点腱束，再经另一隧道引出，抽紧后在胫骨前面拧紧固定。4 术后处理所有病人均行膝关节内负压引流，4 8 小时后拔除引流管。术后两周左右拆线。( 二) 康复锻炼1 主动活动组( A 组)术后将患肢功能位至于B r u n e 氏架上抬高制动3 4天，进行以下锻炼
11、：( 1 ) 第一阶段术后第2 天至术后l 周内进行：股四头肌等长收缩锻炼方法：患肢做股四头肌等长收缩1 次，每次保持1 0秒后放松，1 0 次组，3 组天。要求：患肢固定，缓慢收缩，患者主观感觉轻松为主。开始可能会疼痛，需在镇痛下进行锻炼。踝关节屈伸练习锻炼方法：踝关节匀速做一个跖屈和背屈为一组，至最大活动限度，背屈至极限足尖尽量上翘，保持相关肌肉紧张5 秒，同理进行跖屈运动。4 组分，一次活动3 分钟，每天活动三次。要求：患者自己控制频率在忍受范围以内，以主观感觉轻松为主，不可强迫自己。( 2 ) 第二阶段术后1 周至拆线( 约术后2 周) 。如果刀口愈合满意，在第一阶丝! 鱼量堑塑查竺塑
12、立竺堕型整量一段基础上辅以直腿抬高和轻微的膝关节主动屈伸练习。直腿抬高锻炼：足尖朝上尽量用最大的力量绷紧下肢肌肉，缓慢直腿抬高，高度为足跟距床面2 0 c m 为宜，或稍低，只要保持膝关节悬空即可，保持1 0 秒，然后放下，每天三次。要求：练习中以感觉轻松为主，动作要缓慢。膝关节主动屈伸锻炼：进行3 0 度以内的膝关节屈伸活动，要求活动均匀缓慢，每天活动5 次左右。( 3 ) 第三阶段术后2 周( 拆线后) 至术后9 周左右，在第一、二阶段锻炼的基础上床上，进一步加强膝关节主动屈伸锻炼，从小范围开始，每天增加5 度左右，逐渐加大活动的范围。9 1 2 周后，X 线复查骨折愈合后，开始负重活动。
13、部分患者( 本组中6 例) 尤其是S c h a t z k e r V 型骨折、伴发有胫骨棘骨折、或者术中发现骨折严重粉碎感觉内固定不够坚强的，拆线后( 术后2 周左右) 给予石膏外固定3周( 固定范围不包括髋关节) ，外固定制动期间行股四头肌等长性收缩锻炼和直腿抬高练习以及踝关节的背伸锻炼，方法同前，应逐渐的加大活动的强度以患者感到轻度劳累和不痛为原则。2 被动活动组( B 组)( 1 ) 第一阶段锻炼方法同A 组第一阶段。( 2 ) 第二阶段术后一周到被动活动之前锻炼方法同A 组的第二阶段行被动活动，术后1 2 1 4 天，拆线之前，由术者被动活动患者膝关节。操作方法：以右侧胫骨平台骨折
14、为例，患者仰卧床上，术者位于患者右侧，嘱忌者直腿抬高，助手协助维持骸关节屈曲6 0 0 、膝关节伸直。嘱病人放松下肢所有肌肉，术者左手位于胫骨上端后侧，托住患者小腿，右手置于踝关节前上方，先在重力作用下使膝关节屈曲至最大角度后，右手缓慢均匀用力使膝关节被动屈曲至1 2 0 。左右。一般在被动活动达8 0 。9 0 0 左右可感到较明显的阻力，缓缓加大被动活动的力量使之刚好克服其阻力，可感到关节内及周围组织松解的细小声音，当超过9 0 。时，可感觉到阻力明显变小，能较容易的将膝关节被动屈曲到1 2 0 0 以上，多数可达1 4 0 。左右。尽量一次达到最大的关节活动度，然后在0 0 9 0 0
15、范围内轻轻的被动活动膝关节2 3 次。要求：注意被动活动的力量要稳妥、持续而缓慢进行，尽量经过l 2 次活动达到最大屈曲角度：被动活动前应做常规镇痛处理，对疼痛敏感的患者可在硬膜山东中医药大学2 0 0 3 届硕士学位论文外麻醉下进行。术后锻炼：被动活动后，弹力绷带加压包扎膝关节，在股四头肌锻炼和踝关节伸屈的基础上，让患者进行自主膝关节屈伸锻炼，范围在4 0 0 6 0 。以内，每天3 5 次，连续3 5 天。( 3 ) 第三阶段锻炼同A 组，第三阶段其中有部分患者( 本组中有8 例) 在拆线和被动活动完成后给予石膏外固定3 周，主要见于被动活动后膝关节肿胀较重及骨折原始创伤严重且内固定不够坚
16、强的患者，固定期间活动方法同A 组相应阶段。四、评定指标( 一) 术后第二天x 线评价其手术复位的效果。( 二) 半年后膝关节功能康复情况，包括疼痛、关节活动范围、主动伸展受限、内外翻畸形、步行能力、日常生活活动的主观和客观评定，采用评分的方法。( 三) 膝关节活动度( R 0 I ) 。五、疗效评定标准( 一) 复位效果评定标准参照1 9 7 8 年青岛关节内会议及马元璋标准制定如下复位标准。优：解剖复位，关节面平整。良：近解剖复位，关节面基本平整，关节面台阶小于I m m 。可：关节面略不平，低于平面2 m m 。差：关节面不平，低于平面3 m m 。( 二) 膝关节功能康复标准参照日本学者提出的适用于一般膝关节损伤患者的功能评定方法( 见表5 ) 。表5 适用于一般膝关节损伤的功
