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1、儿童紫癜性肾炎紫癜性肾炎 (Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN) v过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura， HSP)引起的肾脏损害 v儿科最常见的继发性肾小球疾病v HSP HSPN独立危险因素 持续反复紫癜皮疹 严重的腹部症状 大年龄患儿（超过4岁，7岁或10岁） 诊断标准 （2008，紫癜性肾炎诊治循证指南 ）v在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿 血尿：肉眼血尿或镜下血尿蛋白尿：满足以下任一项者：v1周内3次尿常规阳性v24h尿蛋白定量150mgv1周内3次尿微量白蛋白高于正常值临床类型v孤立性血尿型v孤立性
2、蛋白尿型v血尿和蛋白尿型v急性肾炎型v肾病综合征型v急进性肾炎型v慢性肾炎型儿童紫癜性肾炎v病因和发病机制v病理诊断v治疗病因v感染 约1/3患者有细菌、病毒等前驱感染v过敏患者药物过敏（抗生素、喹诺酮类、磺胺、水杨酸盐 类），或食物（如鱼、虾、乳类、蟹等）v其他花粉、虫咬、预防接种疫苗、物理因素（剧冷、低温刺 激）v外来抗原抗体血清-抗溶血性链球菌抗体、抗柯萨奇病毒IgM抗体肾脏-A族溶血性链球菌抗原一肾炎相关纤溶酶受体 (NAPIr)、嗜血性流感杆菌抗原发病机制v免疫机制体液免疫异常 IgA 、 IgE 、补体 细胞免疫 v微血管与间质因素 v凝血机制 v基因多态性 肾素-血管紧张素系统（
3、RAS） 、人类白细胞抗 原系统（HLA） 、载脂蛋白E （ApoE） 、 血 小板活化因子分解酶（PAF）、血管内皮生长 因子 乙酰半乳糖胺半乳糖唾液酸半乳糖基化作用半乳糖缺乏O-linked glycans (white circles) N-linked glycans (black circles)IgA1分子结构CD71与IgA1vCD71:转铁蛋白受体，可能作为系膜区IgA1受体vGd- IgA1与CD71结合沉积在系膜区vCD71在系膜区表达增加与系膜增生程度相关Upper respiratory tract infection Gastrointestinal infectio
4、nProduction of Anti-glycan IgG or IgA1Polymeric Gd- antibodies bind to GdFormation of IgA1-IgG and IgA1- IgA1 immuneGlomerularActivation of mesangial cells Initiation of glomerular inflammation (cellular proliferation, matrix expansion)HSPN pathogenesis儿童紫癜性肾炎v病因和发病机制v病理诊断v治疗病理检查的目的v与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其
5、它血管炎性肾炎鉴别v明确病变范围和病变严重程度v进行病理分级，作为临床分级治疗依据v检测慢性指数，估计预后肾活检指征v急性肾炎综合征 v肾功能正常的肾病综合征持续4周 v肾病水平的蛋白尿（尿蛋白/肌酐250 mg/mmol) 4-6周 v持续性蛋白尿（尿蛋白/肌酐100 mg/mmol)超过 3个月尤其是诊断不明确McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schnlein purpura.Eur J Pediatr. 2010 Jun;169(6):643-50病理分级vWHO组织
6、学分型（ 级）v国际小儿肾脏研究组(ISKDC) （ 级）因ISKDC方案与预后相关，更多被临床采用2008年我国儿科肾脏病学组仍采用ISKDC方案 HSPN的ISKDC病理分级v级：肾小球轻微异常v级：单纯系膜增生，分为：a. 局灶/节段； b. 弥漫性v级：系膜增生，伴有75%的肾小球伴有上述病变，分为 a. 局灶/节段； b. 弥漫性v级：膜增生性肾小球肾炎我国儿童HSPN的肾脏病理以级和级为主，极少V级和级HSPN预后不良的独立危险因素 v肾小球新月体的比例v肾功能衰竭v肾病综合征v肾病或肾炎综合征混合表现 肾小管间质病理分级 v- 级：间质基本正常；v+级：轻度小管变形扩张；v+级：
7、间质纤维化，小管萎缩50%，散在和 （或）弥漫性炎性细胞浸润；儿童紫癜性肾炎v病因和发病机制v病理诊断v治疗国内外治疗的差异糖皮质激素的预防作用？如何随访治疗v一般治疗休息脱敏抗组胺药H2受体阻滞剂白三烯受体拮抗剂 v分级治疗方案 （国内指南 ）孤立性血尿或病理级v没有证据显示积极治疗对其病程和预后有益，仅对过敏性紫癜进行相应治疗v应加强随访，建议至少随访35年孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理a级v雷公藤多甙（1mg/kg，分三次，每日不超 过60mg，疗程3个月）治疗为主v加用抗凝剂效果更好v血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或 ）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物有降蛋白作用，建议使
8、用非肾病水平蛋白尿或病理b、a级v可参照前一级用药v雷公藤多甙疗程36个月v激素或激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、环 孢素A治疗v对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理b、级v多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗 首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗不能耐受环磷酰胺时，可换用其他免疫抑制剂如硫唑嘌 啉、环孢素A和吗替麦考酚酯（MMF）v若临床症状较重，病理呈弥漫性病变伴有新月体 形成者，可选用甲泼尼松龙冲击治疗（15- 30mg/kg/d或1000mg/1.73m2/d，每日最大量不超 过1g，每天或隔天一次，三次一疗程） 急进性肾炎或病理、级v采用三至四联疗法甲泼
9、尼龙冲击治疗12个疗程后口服泼尼松+环 磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+肝素+双嘧达莫甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环 磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+华法令+双嘧达 莫治疗的文献报道v血浆置换治疗辅助治疗v在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板聚集药，双嘧达莫 5mg/kg/d，肝素12mg/kg/d ACEI和（或）ARB类药物，对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议可以使用 中度HSPN v治疗方案多样化，结果也多种多样 包括激素和（或）免疫抑制剂，鱼油，ACEI类 和扁桃体切除v回顾性资料分析 没有可靠的数据能提供中度HSPN特异的治疗方案 快速进行性或新月体性HS
10、PN v治疗方案（激素和/或免疫抑制剂，一联或多联）v单中心样本量小，且临床、组织学和治疗方案标准不统一 v推荐：1.CsA 2.快速血浆置换 3.初始MP冲击再联合治疗 Bogdanovi R. Henoch-Schnlein purpura nephritis in children: risk factors, prevention and treatment. Acta Paediatr. 2009 Dec;98(12):1882-9糖皮质激素的早期应用能预防或减轻 HSPN的发生吗 ？Dudley J, Smith G, Llewellyn-Edwards A, Tizard(200
11、7). Randomised placebo controlled trial to assess the role of earlyprednisolone on the development and progression of HenochSchnlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 22:1457v对象：353例初发HSP患儿v方案：随机分组强的松（2mg/Kg1周继之1mg/Kg1周 ）安慰剂治疗随访12个月v结果：两组肾损害发生率没有差异 Corticosteroid therapy does not prevent nephritis
12、in Henoch-Schonlein purpura. Pediatr Nephrol 1994; 8: 131A randomized, placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch Schonlein purpura. BMC Med 2004; 2: 17Early prednisone therapy in Henoch- Schonlein purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2006; 149: 2417Ra
13、ndomised placebo controlled trial to assess the role of early prednisolone on the development and progression of Henoch-Schonlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1457Chartapisak W, et al. Arch Dis Child 2009; 94: 1327没有证据 支持糖皮 质激素治 疗能预防 HSP肾损 害的发生 v糖皮质激素治疗不能预防HSP肾损害的发生，但短期激素应用在明显缓解腹部和关节症状，缩短病程方面是有效的随 访McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schnlein purpura.Eur J Pediatr. 2010 Jun;169(6):643-50
