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1、儿童社区获得性肺炎定义nCAP（社区获得性肺炎）是指原本健康的儿 童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染 了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜 伏期内发病的肺炎。n肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP 是肺实质和（或）肺间质部位的急性感染。不涉 及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎。n时间概念n不包括新生儿肺炎定义强调：病原学nCAP的病原学包括细菌、病毒、支原体、 衣原体、真菌、原虫等。n必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。病毒： 病毒是婴幼儿CAP常见病原，病毒病原的重要性随年 龄增长而下降。 呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病， 其次是副流感病毒型、型、型和流
2、感病毒A型 、 B型。 细菌： 常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌(SP)、金 黄色葡萄球菌(SA)、A群链球菌等； 常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(HI)、 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)等。其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可 导致重症肺炎、坏死性肺炎；SP和病毒的混合感染 常见，使病情加重。 MP是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和 学龄前期儿童CAP常见病原，在13岁婴幼儿亦不少 见。 肺炎衣原体(CP)多见于学龄期和青少年。 嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原 之一。非典型病原u儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小越易发生。 u
3、婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染， 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。 u常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型 和鼻病毒等。 u与单独细菌或者病毒感染相比，混合感染可导致更 严重的炎症反应及临床表现。 u尽管个别病毒性肺炎本身可以导致死亡，但大部分 病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发 SP感染，其次是继发SA和HI感染。混合感染年龄组龄组常见见病原少见见病原28d-3月细细菌肺炎链链球菌 大肠肠埃希氏肺炎克雷伯杆菌金黄色葡萄球菌 沙眼衣原体 病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒型、型 、 型细细菌非发发酵革兰兰阴性菌百日咳杆菌流感嗜血杆菌（b型、不定 型）卡他莫拉菌
4、病毒巨细细胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人类类偏肺病毒病原学 年龄组龄组常见见病原少见见病原3月-5岁岁细细菌肺炎链链球菌流感嗜血杆菌（b型、不定型）卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒型、型、型流感病毒A型、B型细细菌肺炎克雷伯杆菌 大肠肠埃希氏结结核分枝杆菌 嗜肺军团军团 菌 肺炎衣原体 病毒鼻病毒人类类偏肺病毒肠肠道病毒人禽流感病毒新型冠状病毒EB病毒、麻疹病毒病原学年龄组龄组常见见病原少见见病原5岁岁-15岁岁细细菌肺炎链链球菌肺炎支原体 病毒流感病毒A型、B型细细菌化脓脓性链链球菌金黄色葡萄球菌结结核分枝杆菌流感嗜血杆菌（b型、不定型 ） 肺炎衣
5、原体 嗜肺军团军团 菌 病毒腺病毒EB病毒新型冠状病毒人禽流感病毒临床特征nCAP患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增 快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、 胸痛、头痛或腹痛等症状。u发热 是CAP的重要症状，腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增 快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为 病情严重。临床特征n呼吸频率增快：5岁 RR30次/min提示肺炎；RR70次/min常提示低氧血症。n呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。n病毒性肺炎和MP肺炎可出现喘鸣，喘鸣对判定婴 幼儿肺炎的严重度没有帮助。n对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对 诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(
6、57)。临床征象对病原学的提示细菌性肺炎特征：n(1)腋温38.5；n(2)呼吸增快；n(3)存在胸壁吸气性凹陷；n(4)可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见；n(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺 不张征象；n(6)可并存其他病原感染。临床征象对病原学的提示病毒性肺炎特征:n(1)多见于婴幼儿；n(2)喘鸣症状常见；n(3)腋温一般70次min，年长儿RR50次 min，除外发热、哭吵等因素的影响；3呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；4间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5持续高热35 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺 发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等 基础疾病者；6胸片
7、等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不 张、胸腔积液或短期内病变进展者；7拒食或有脱水征者；8家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患 儿。住院指征住院指征: :（关键指征是（关键指征是低氧血症低氧血症）收住院或转至ICU的指征具备下列1项者：n1吸人氧浓度(FiO2) 0.6，SaO20.92( 海平面)或0.90(高原)；n2休克和(或)意识障碍；n3呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭 征象，伴或不伴PaCO2升高；n4反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸 。放射学诊断评估n1.对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP 患儿，无需常规行胸片检查。n2. 对于初始抗
8、菌药物治疗失败，需要验证是否存在 肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。n3.胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。n4.除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变 征象可诊断肺炎。n5. 胸片征象对CAP病原学提示性差。n6.对临床上肺炎已康复，一般状况良好的CAP患儿 ，无需反复胸片复查。以下情形需要行胸部CT检查：n(1)临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示 肺炎征象；n(2)胸片难以明确肺炎部位和范围者；n(3)需同时了解有无纵隔内病变；n(4)胸片显示大叶性肺炎或肺不张；n(5)临床怀疑间质性肺炎；n(6)鉴别诊断需要。下列情况之一者应强调复查胸片n1.临床症状无明显改善且有加重
9、或在初始4872h内 抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；n2.所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访 和观察；n3.有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤 ；n4.同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块 或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片， 必要时应有CT复查；n5.间质性肺炎应有CT复查。实验室检查n1.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或 血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用 以区分细菌性或病毒性CAP。当CRP和ESR都 增高，而WBC不增高时，应该考虑MP肺炎的 可能。n2. CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密 切。微生物学检查原则n3
10、.拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院 患儿应常规进行血培养；阳性者经治疗后应复查， 但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查。 为提高阳性率，应同时送需氧菌和厌氧菌培养，最 好在使用抗菌药物之前采集标本。n4.拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见 呼吸道病毒；n5.临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢 复期双份血清特异性Ig G抗体比较有4倍以上的升高 或下降原来的14是MP感染的确诊依据。n有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细 菌培养治 疗 原则n1.轻度CAP可以在门诊家中治疗，由社区 乡镇医疗中心管理。如治疗48h无效、高 热不退，或病情恶化出现呼吸
11、急促、呼吸困 难、紫绀等，必须及时转诊治疗。n2.重度CAP应收住院治疗，选择区县级及 以上医院。对症支持治疗n1.海平面、呼吸空气条件下，SaO20.92或 PaO260mmHg应予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1 次体温、脉率、RR和脉搏血样饱和度。n2.因呼吸困难或全身衰弱导致难以进食或频繁呕吐者可经鼻胃 管喂养，鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管 ；少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。n3.如必须静脉补液，总量按基础代谢正常需要量的80%计算 ，补液种类为510葡萄糖溶液与生理盐水比例为45:1 ，应监测血清电解质。补液速度应24h匀速，控制在 5ml/(kgh)以下。n4.
12、胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用。胸部拍击和头低 位引流在危重CAP患儿并不适宜。但定期更换体位是有益的。治 疗糖皮质激素治疗nCAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能 将糖皮质激素作为“退热剂”。n但下列情况可以短疗程(35d)使用糖皮质激素： 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒 性脑病、休克、脓毒症者；有急性呼吸窘迫综合征者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。n有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下 加用糖皮质激素。治 疗糖皮质激素的剂量：n泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙：1- 2mg/(kg.d)n琥珀酸氢化可的松：5-1
13、0mg/(kg.d)n地塞米松：0.2-0.4mg/(kg.d)治疗（抗生素）n1.单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但 必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合 感染的可能性。n2.有效安全是选用抗生素的原则。轻度CAP 可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物 联合使用。治疗（抗生素）n3.初始治疗均是经验性选择抗菌药物。经验选择抗菌药物要考 虑能覆盖CAP最常见病原菌。轻度CAP：n对13月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。n对4月龄5岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至80 90mg/(kg.d)；也可以选择阿莫西林克拉维酸(7：1剂型)、头 孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早
14、期SA （金黄色葡萄球菌）肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP （肺炎链球菌）对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素作 为替代选择。n对5岁青少年：首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以 口服多西环素或米诺环素。若起病急、伴脓痰、应疑及SP感染 所致，可联合阿莫西林口服。治疗（抗生素）n重度CAP应该住院治疗，多选择静脉途径给药。要 考虑选择的抗菌药物能够覆盖SP（肺炎链球菌）、 HI（流感嗜血杆菌）、MC（卡他莫拉菌）和SA（金 黄色葡萄球菌），还要考虑MP和CP的可能和病原菌 耐药状况。n可以首选下列方案之一： 阿莫西林克拉维酸(5：1)或氨苄西林/舒巴坦(2： 1)或阿莫西林/舒巴坦(
15、2：1)； 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素 不作首选。 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类 +头孢曲松头孢噻肟。治疗（抗生素）n4. CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症 肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外 抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前 景。n5.使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏 感肺炎链球菌(PNSP)依然有效。n6.一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标 治疗。n7.初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体 温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改 善。CAP抗菌药物疗程
16、一般用至热退且平稳、全身症 状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d。n8.病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍 居重要地位，而特异性病因治疗尚不多。治疗n2%12%CAP合并胸腔积液，最常见于细菌性肺炎 （包括SP、化脓性链球菌及SA等）。积液量的多 少和患儿呼吸困难的程度是决定治疗方案的重要 因素。少量积液往往对抗菌药物治疗反应良好， 通常不需要进一步的干预。大量积液(受累面积超 过胸腔1/2)或中等量积液 (受累面积超过胸腔 1/4)伴有呼吸窘迫时应及时予以引流。当出现脓 胸时，在充分有效的抗感染治疗基础上需要脓液 的引流。n儿科支气管镜术对于儿童重症或难治性肺炎的诊 治有效。特异性预防n1.对高危婴幼儿可给予RSV（呼吸道合胞病毒）单克隆 抗体预防治疗。n2.疫苗SP疫苗：七价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）（3、4、5月龄各1次，12-15月龄加强1次）b型流血嗜血杆菌结合疫苗（Hi
