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1、呼吸监测与血液气体分析北京协和医院急诊科 王仲W呼吸困难n症状：“气短”、“憋气”、“胸闷”n呼吸频率赠快n呼吸节律变化n辅助呼吸肌参与呼吸活动n血液气体分析变化 低氧血症 高碳酸血症 低碳酸血症呼吸困难的常见病因n心脏源性 急性心肌梗死 各种原因所致急性心功能不全 大量心包积液n呼吸源性 各种原因所致的剂型呼吸功能不全 肺部炎症 哮喘急性发作 胸部外伤n胸外因素 休克 严重低血红蛋白血症 大量腹水 严重胸腔积气呼吸困难的分类n吸气性呼吸困难 上气道阻塞 气道异物 呼吸肌麻痹n呼气性呼吸困难 支气管哮喘n混合性呼吸困难 特发性肺间质纤维化呼吸的目的 吐故纳新 吸入氧气、呼出二氧化碳内容提要n气
2、道管理 决策制定 开放气道 呼吸支持n呼吸机应用n呼吸治疗的床边评价一般情况的判断n意识状况n皮肤颜色n呼吸频率 是反 映呼吸功能变 化的一个敏感 指标 20 次/分 提示可能 有呼吸功能不 全n呼吸节律呼吸肌用 力情况n出汗情况n肺部罗音经皮血氧饱和度监测n经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供 一种床边、无创、连续的血氧监测方法 n通过发射特定波长的光线（660nm和940nm），光线通过手 指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分 别计算出氧合血红蛋白和还原血红蛋白的量 n氧饱和度仪在80-95%的范围内较准确（可信度为+/-4%) n经皮血氧饱和度在97
3、-100%之间认为气体交换良好。低于95% 病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态 n严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、 局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。 呼出气二氧化碳监测n持续监测n测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳 的量n主气流法 即时测量 气道重量增加n支气流法 不明显增加气道重量 可用于无人工气道的病人 测量有延迟血液气体分析pH7.35-7.45pO283-108mmHgpCO234-45mmHgsO295-100%cLac4-15mg/dlp5024-27mmHg各种离子血液气体分析n测定和评价患者的氧合、通气状态n判断呼吸衰竭的
4、类型n指导机械通气的调节n测定和评价患者的内环境的酸碱平衡状态n了解患者对呼吸治疗的反应n了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应血液气体分析的标本n动脉血 直接来自心脏 反映肺的气体交换和全身酸碱 状况 取血损伤较大n动脉化末梢血 操作简单 损伤小 准确性差n混合静脉血 反映全身氧供应、氧消耗程度 反映心输出量 需要取肺动脉的血液血气报告上的数值指标n血液气体值 pO2 pC O2n温度校正值 pH pC O2 pO2n氧合状态 Sa O2 P50n酸碱状态 HC O3- BE pHnPaO2：为血液中以物理溶解状态存在 的氧气的含量 正常值80-100mmHgPaO2=102-(0.33年龄）m
5、mHgnSaO2:反映化学结合状态存在的氧气含 量。 正常值：97 100%n P50:当血氧饱和度为50%时的血氧分 压值 正常值：24-28mmHgn氧容量：全血携带氧气的能力n氧含量：血液中实际携带氧气的量反映血液氧合状态的指标反映通气功能的指标nPCO2 PaCO2=kVCO2VAk=0.863反映内环境酸碱状态的指标npH和：pH是H+的负对数。 是反映体 液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影 响，正常动脉血pH为7.357.45。静脉血pH较动 脉血低0.030.05。n氢离子浓度(H+)：为404 nmol/L反映呼吸性酸碱平衡的指标nPCO2：系指血浆中物理溶解的CO2
6、所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的 指标。正常动脉血PCO2 3545 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均40 mmHg反映代谢性酸碱平衡的指标nHCO3-：即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝 空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值：21-27mmol/L nSB 即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条 件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同正常值：22-27mmol/L nBE：即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条 件下，反映血浆碱储增减的量，因
7、而是反映代谢性酸碱紊乱的指标 。 正常值3 mmol/LnAG：正常值：124mmol/LCL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3 HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3Na+ Na+Na+Na+Na+ Na+HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+C L-CL-C L-CL-CL- C L-CL- HCO-3HCO-3HCO-3H C O-3HCO-3HCO-3HCO-3H C O-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+ Na+ HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+ Na+Na+Na+C
8、L-CL-C L-CL-CL- C L-CL- HCO-3HCO-3HCO-3H C O-3HCO-3HCO-3HCO-3H C O-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+ Na+ HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+ Na+Na+Na+乳酸、酮酸HCO-3HCO-3CL-AG升高的代酸AG正常的代酸Na+HCO3-Cl-HCO3-Cl-乳酸呼吸代偿调节在几分钟 内开始，而完全代偿需 要1224 h 发生很缓慢，一般在数 小时内开始，而完全代 偿需要35 d酸碱平衡紊乱的分类 及血气分析举例代谢性酸中毒n指细胞外液的HCO-3浓度原发性降低而引起 pH值下降的一种酸碱紊乱n
9、(1)HCO-3原发性下降27 mmol/Ln(2)PaCO2代偿性升高， 但必须符合预计 PaCO2=40+0.9HCO-35 的范围n(3)pH升高 n间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg， HCO3-36 mmol/Ln诊断？n预计 PCO2=40+0.9(36-24)5=40+10.85=45.8-55.8 mmHg 实测PCO2 48 mmHg落在此范围内n结论：代偿性代谢性碱中毒 （如何产生的？）例2呼吸性酸中毒n指因无效的肺泡通气导致血液中的PaCO2原 发性增加而引起pH值下降的一种酸碱紊乱 n(1)PaCO2原发性升高45 mmHgn(2)HCO-3代
10、偿性升高， 急性呼酸必须符合预计 HCO-3=24+0.07PaCO21.5 的范围 ，慢性呼酸必须符合预计 HCO-3=24+0.4PaCO23的范围n(3)pH下降 n患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发 绀。pH 7.27，PaO2 51mmHg PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-27 mmol/Ln诊断？ nHCO3-=24+0.07(60-40）1.5=24+1. 4 1.5=23.926.9 HCO3-=实测HCO3-正常HCO3-=27-24=3 mmol/L 落在上述范围n结论：低氧血症，呼酸性酸中毒失代 偿例3呼吸性碱中毒n指因肺过度通气导致血液中的PaCO2
11、原发性下降而 引起pH值增加的一种酸碱紊乱n(1)PaCO2原发性下降35 mmHgn(2)HCO-3代偿性下降， 急性呼碱必须符合预计 HCO-3=24+0.2PaCO22.5 的范围 代偿极限为18 mmol/L 慢性呼碱必须符合预计 HCO-3=24+0.5PaCO22.5的范围， 代偿极限为1215 mmol/Ln(3)pH升高 n例3 患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 29 mmHg，HCO3-23 mmol/Ln血气诊断？nHCO3-=24+0.2PCO22.5 =24+0.2(40-29)2.5 =21.82.5 =19.324.3 mmol/L实测HCO3-23 mm
12、ol/L落在此范围内n结论：急性呼碱 例4n慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利 尿剂治疗。pH 7.40，PaO2 80mmHg PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。PCO267 mmHg40 mmHgn呼酸？n预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+0.4PCO2 3 =24+0.4(67-40)3 =24+10.83 =34.83 =31.837.8 mmol/L。实测HCO3-4037.8 mmol/L，提示代碱n结论：呼酸并代碱n原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化 氨治疗。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/Ln呼
13、酸?n预计HCO3-=正常HCO3-+0.07( PCO2-40)1.5 =24+0.35(50-40)1.5 =24+3.51.5 =27.51.5 =2629 mmol/L。实测HCO3-19.226 mmol/L，提示代酸。n结论：呼酸并代酸。 npH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L， Na+140 mmol/L，Cl-80 mmol/L。 呼酸代偿？(1) 预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3- 3 =24+0.4(70-40)3 =24+123 =363 =3339 mmol/L 实测HCO3-36 mmol/L，落在此范围，呼酸成立 (2)AG
14、=140-(80+36)=2416 mmol/L，提 示代酸 (3)潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=36+(24- 16)=36+8=4440.08 mmol/L 提示代碱n结论：呼酸+高AG代酸+代碱(呼酸型TABD) 若不计算AG和潜在HCO3-，则会误诊为单纯呼 酸简单计算n对于呼吸性酸碱平衡紊乱 PaCO2每变化 10mmHg， pH向反方向变 化0.1n对于代谢性酸碱平衡紊乱 HCO3-每变化 5mmol/L， pH向反方向变 化0.1例12 pH 7.56，PCO2 27.6 mmHg， HCO3-24.05 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl- 90 mmol/
15、L。判断过程：(1) 40-27.6=12.4pH=7.4+0.12=7.52(2)AG=140-(90+24.05)=140- 114.05=25.9516 mmol/L，提示代酸(3)潜在HCO3-=实测HCO3-+AG =24.05+(25.95-16) =24.05+9.95=34 mmol/L 提示代碱 结论：呼碱+高AG代酸+代碱血气分析的注意事项n受限判断是否存在低氧血症n根据PaCO2判断是否有通气不足（呼吸性酸中毒）n根据HCO3-或BE判断是否有代谢性酸碱平衡紊乱n根据pH判断代偿状况n重视病史，如糖尿病、肾病史n重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情 况npH的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向n确定是否有混合性酸碱平衡失调n避免盲目补充碳酸氢钠
