《血气分析与酸碱分类》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血气分析与酸碱分类（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血气分析的应用 湖南省儿童医院 肖政辉机体组织必须在氧供给与酸碱平衡的环 境中才能进行正常的生命活动。在临床上 很多疾病可以引起缺氧和酸碱失衡，而缺 氧与酸碱失衡又可以加重病情，儿科疾病 更加如此。因此，正确及时地判断缺氧及 治疗酸碱失衡常常是治疗成败的关键，临 床医务工作者必须掌握血气分析和酸碱失 衡的正确判断方法。一 血气分析操作血气分析主要采用动脉血标本，在心 胸外科、ICU病房也常采肺动脉的混合静脉 血以及其他特定部位的血标本来进行分析 。当动脉采血困难时，临床也常采毛细血 管动脉化血来代替动脉血进行分析。（一）血气标本的采集1动脉采血部位 所选动脉应该是浅表 、易于定位、有侧枝循环不
2、会因采血发生 动脉痉挛或血栓而导致组织坏死、易于止 血、周围没有重要的神经及其他特殊组织 而穿刺安全。（1）桡动脉：该动脉位置浅表，虽肉眼不能看见， 但较易触及其搏动，可正确定位，且与尺动脉间 存在着交通支（桡动脉的掌浅支与尺动脉掌浅弓 ，尺动脉的掌深支与桡动脉形成掌深弓），动脉 贴近桡骨，易于压迫止血。该动脉内侧为桡侧腕 屈肌腱，外侧为肱桡肌，没有神经与之毗邻，十 分安全，是临床最常选用的动脉。 （2）足背动脉：该动脉特点与桡动脉相似，浅表、 触摸易定位，与足底外侧动脉间存在足底动脉弓 ，易于止血，亦可选用。（3）颞动脉：该动脉十分浅表，特别是在 早产儿、新生儿其分支清晰可见，它供应 头面部
3、软组织血液，侧支循环丰富，周围 无重要器官，下为颅骨，易于压迫止血。 在耳屏前方的颧弓根部，易于触及，向上 延伸为其顶支，向前发出颞支，新生儿多 选择其分支穿刺，安全且成功率高。（4）股动脉：该动脉粗大，在股三角区位 置易暴露，在急症采血时便于操作。但此 处该动脉外侧为粗大的股神经，内侧为股 静脉，易损伤股神经，且易误采静脉血。 因位置较深，不易压迫止血而形成血肿， 压迫过久又易形成血栓，很难建立侧支循 环，且新生儿的髋关节的软组织薄弱，垂 直进针有刺入关节囊的危险，故应尽量不 用。凝血机制障碍者为绝对禁用。2Allen试验 在桡动脉取血前必须做此试验，以了 解尺动脉的供血能力。方法：受检者掌
4、心向上， 用力握拳并置于心脏水平以上，检查者用指用力 压迫尺、桡二动脉，使其停止搏动，数秒钟后让 其伸开手掌，可见手掌因缺血而变的苍白。检查 者松开压迫尺动脉的手指，并使受检者手低于心 脏水平，并观察手掌的颜色，若15秒内转红为阴 性反应，说明尺动脉通畅，桡动脉采血是安全的 。反之，15秒内不能转红为阳性反应，不能做桡 动脉穿刺。3动脉采血操作步骤：（1）准备：消毒用品：络合碘、棉签。 采血器具：细小针头或一次性使用的头 皮针（弃去或剪短塑料管），连接肝素化 的，干燥的注射器或毛细玻璃管。在国外 已有专为采集血气分析标本设计的自动采 血器。选好血管，并初步定位。如选用 桡动脉，则先做Allen
5、试验。消毒穿刺部位 皮肤及操作者左手食指。（2）穿刺：左手食指定位，拇指与其他三指固定位置， 右手持穿刺针于动脉搏动最强处进针，穿刺针与皮肤夹角 分别为桡动脉和足背动脉45，股动脉4560或90（新 生儿慎用90），颞动脉1530。成功的标志是可见血液 顺利流出，甚至能感觉到针头随动脉搏动而搏动。若穿刺 针尾部仅见少许血迹，多为穿刺过深，针尖已横穿动脉， 应匀速稍向外拔出，即有血液流出。小儿因血管较细，退 出太快易退出血管外，太慢有时针头内血液可能凝固而堵 塞，最终导致操作失败。如穿刺针未见丝毫血迹，多未刺 中血管，但儿科也有少数情况是已穿透血管，亦应匀速退 出。如一直未见血迹，则为未刺中，应
6、仔细定位后再行穿 刺。（3）压迫：拔针后应用无菌纱布或棉球压 迫局部止血，压迫点应在穿刺进针点近侧 端，以免发生皮下血肿。不同部位的动脉 压迫的强弱及时间多不一致。成人股动脉 10分钟，桡动脉、足背动脉5分钟，小儿一 般为35分钟即可。压迫止血后仍出血不 止者，应加压包扎至完全止血。（4）并发症：出血、巨大血肿、动脉痉 挛及感染是最常见的并发症，亦可发生损 伤神经以及周围组织的可能。以下情况应 予注意：高凝状态；出血倾向或抗凝 治疗期间；Allen试验阳性，不能行桡动 脉采血；该动脉是某肢体或部位唯一供 血来源应慎用，不能反复穿刺取血。4毛细血管动脉化血标本的采集 通过温 化局部皮肤，使毛细血
7、管的动-静脉短路通 道大量开放，以使毛细血管的血液成分最 大程度的接近动脉血。从而代替动脉血标 本。由于其结果受温化程度，采血速度等 因素的影响，且标本中易混入气泡，易发 生凝血，只用于动脉采血困难时。（1）部位：应选择血液丰富的部位。一般 可选择靠近耳垂部位的耳轮，无名指端的 近两侧的部分，足跟的外侧。（2）操作：先热敷患者耳垂，如为手指 或足跟，则可行热水浴，以4045为宜， 510分钟后，即可消毒采血，采血针进入 深度为3mm，使血液自动流出呈滴状，再 用肝素化毛细玻璃管取血，应防止血液中 混合气泡。（二）血气标本的处理1用于血气分析的血标本必须在无氧 条件下获得，并立即封闭与空气隔绝。
8、因 为空气中的氧分压接近20kPa，而二氧化碳 分压接近0，当血标本与空气或混入的气泡 接触后PaO2将会大大的升高，而PCO2则明 显下降，其升降程度取决于混入气泡的多 少以及与空气接触的时间长短。2标本必须立即送检，如超过10分钟，则应 将标本放于冰块中保持0的低温，于2小时内测 定。因为在室温下，每过10分钟标本中的氧将消 耗1ml/L（PO213.33kPa），或PO2下降1/3， PCO2升高0.133kPa，PH下降0.01。而在0低 温下，血球的代谢显著降低，各种参数的变化则 很小，2小时内结果无明显变化。3肝素是唯一可用的抗凝剂，每毫升生理盐 水中应含肝素100u，每次只用0.
9、050.1ml肝素盐 水覆盖注射器的内表面，过的的肝素盐水可影响 检查结果。（三）血气分析仪的操作随着电子技术的发展，血气分析仪也 得到了不断的发展和更新。由过去的单一 功能发展到多功能，自动化程度越来越高 ，而操作也越来越简便。目前许多血气分 析仪除测定PO2、PCO2、PH外，还能同时 测定Hb、血糖、乳酸以及血电解质等。还 有体积微小的便携式仪器等。所计算的参 数也明显增多，使得临床使用日趋方便。1血气分析仪的基本结构：有PH电 极与PH参考电极、二氧化碳分压电极、氧 分压电极三大电极；循环水吸引系统； 微型电子计算机；其他：进样组件、 测置室、各种试剂、热敏打印机、定标气 等。2操作步
10、骤：（1）检查仪器状态：如为故障应立即排除，只 有仪器为准备状态时才能进行测量。（2）检查注入标本：确定血标本未凝，其内没 有其他异物。血气分析仪操作时，当屏显为“准备 ”时即表示为准备状态，说明可以注入标本。仪器 随后将自动进行测定。（3）将病人的参数输入，血气分析仪将自动完 成计算，显示与打印报告。(四) 血气分析几个重要指标的生理意义1、血PH值表示血内氢离子浓度指标。正常人血PH值为7.357.45。机体通过体内缓冲系统、肺和肾进行调节代偿，以保持血PH值在正常范围，保持内环境的稳定。 2、动脉CO2分压（PaCO2）是指血浆中呈物理溶解状态的CO2分子所产生的张力，它可直接反映肺的通
11、气功能，是了解呼吸性酸碱平衡的主要指标。 3、动脉氧分压（PaO2）是指物理溶解在动脉血中氧分子所产生的张力。 4、标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）标准碳酸氢盐（standard bicarbonate ，SB） 是全血在标准条件下，（即体温在 3738，血红蛋白氧饱和度为100%，用 PaC O25.32KPa（40mmHg）的气体平衡 ）所测得的血浆HCO3含量。由于标准化后的HCO3 不受呼吸因 素的影响，因此是判断代谢因素的指 标。 实际碳酸氢盐（actual bicardonate ，AB） 是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HC
12、O3浓度。AB受呼吸和代谢两方面因素的影响。 正常情况PaCO2为5.32KPa（ 40mmHg）时AB=SB；如果ABSB，则表明 PaCO25.32KPa（40mmHg），可见于 呼吸性酸中毒及代偿后的代谢性碱中 毒；反之AB HCO3-纠脱水、 低钾三 重 型呼酸+代 酸+代碱肺部感染+缺 O2+呕吐不一 定一般 不一 定病史、AG 潜在 HCO3 预计值去病因根 据血气、 症状处理呼碱+代 酸+代碱肾衰+高热+ 呕吐不一 定一般 不一 定病史、AG 潜在 HCO3 预计值去病因根 据血气、 症状处理3、酸碱平衡紊乱的临床诊断思维 分五个步骤（即五看）就可以有条理地分析好酸碱平衡紊乱的病
13、例。下面介绍五看的具体步骤： （1）一看PH定酸、碱： 表5 酸中毒和碱中毒程度程度 酸血症 碱血症轻 PH7.357.30PH7.457.50中 PH7.307.20 PH7.507.6 0重 PH7.207.10 PH7.607.7 0极重 PH7.107.00 PH7.707.8 0极限 PH6.8 PH7.8（2）二看原发性因素定“代、呼” A) 从病史可推测原发性因素B) 病史不清的情况分别看PaCO2和HCO3的变化率3）三看继发性变化定“单、混” 继发性变化的方向性：继发性变化的幅度：一般病例通过上述三看，基本 上可作出明确诊断。例如，某患儿入院后放置了导尿管，两 天后发现患者有
14、低血压和高热，尿中含 大量白细胞和细菌，血气指标： PH 7.32，PaO2 80mmHg， PaCO2 20mmHg， HCO3 10mmol/L。该患者三个变量均PH、HCO3、PaCO2，根据一看PH值和二看病史，该病例符合败血症性休克发生的乳酸酸中毒，所以HCO3为原发性变化，而且是首先直接引起PH的因素， H2CO3方向相同，似乎是失代偿性代谢性酸中毒。 但进一步看继发性变化的幅度，根据代谢性酸中毒的代 偿预测公式计算：PaCO2 =HCO31.22 =24-10 1.22 =16.82 =14.8-18.8（mmHg）故预测的PaCO2=40-16.8=23.22=21.2-25.
15、2（mmHg）PaCO2实测值为20mmHg，比预计值的最小值21.2mmHg还低， 说明除代谢性酸中毒外还有呼吸性碱中毒。故本患者应诊断为 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。（四）四看AG定二重、三重根据AG变化可将代谢性酸中毒分 成高AG性正常血氯性代谢性酸中毒和 正常AG性血氯增高性代谢性酸中毒。AG16，提示可能有高AG性代谢性 酸中毒；AG30肯定有高AG性代谢性酸中毒 。 当单纯高AG性代酸时，其AG升高数恰好等于HCO3降低数，即AG=HCO3，于是就由AG派生出一个潜在的HCO3概念：潜在HCO3=实测值+AG1、AG在诊断二重酸碱紊乱中的意义如某肺炎合并腹泻患者，PH7.12、PaCO2 84.6mmHg，HCO3 26.6mmol/L， Na+ 137 mmol/L，CL- 85mmol/L。本患者似乎是失代偿性呼吸性酸中毒，但计算AG时，其AG值为25.416，表明有代酸存在，所以该患者应诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。2、AG在诊断三重性酸碱紊乱中的意义三重性酸碱紊乱判断的步骤是： 按病史与原发性变化先诊断呼酸或呼碱 计算AG值是否升高（16mEq/L），决定是否有AG增高性代谢性酸中毒；计算潜在HCO3值和HCO3代偿预计值，若潜在HCO3值大于HCO3预计值提示有代谢性碱中毒。例如，某
