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1、病毒性脑炎（HSE）大连医科大学附属第一医院急诊科 汪秋艳病因及发病机制 HSV是一种嗜神经病毒，分两种血清型，HSV- 1和HSV-2。主要通过密切接触与性接触传播， 也可通过飞沫传播。机体在原发感染后产生特 异性免疫力而康复，病毒不能被彻底清除，以 潜伏状态长期存在于体内。当人体受到各种非 特异性刺激使免疫力下降，潜伏的病毒再度活 化，经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染 。人类90%的HSE是由HSV-1引起。病理 病理改变主要示脑组织水肿、软化、出 血、坏死，双侧大脑半球均可弥漫性受 累，常不对称分布，以颞叶内侧、边缘 系统和额叶眶面最为明显，也可累及枕 叶，其中脑实质中出血性坏死是一
2、重要 病理特征。神经性细胞和胶质细胞核内 可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹 病毒的颗粒和抗原，是其最具有特征性 的病理改变。病理生理变化防御系统破坏 （颅骨、脑膜、血脑屏障）（最常见）血性 神经逆行脑组织临床表现1、任何年龄均可患病，约2/3的病例发生 在40岁以上的成人。原发感染潜伏期 221天，前驱期可有发热、全身不适、 头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状 。多急性起病，约1/4患者有口唇疱疹史 ，病后体温可高达38.440，病程为数 日至12月。临床表现2、常见临床症状包括头痛、呕吐、轻微 的意识和人格改变、记忆丧失、轻偏瘫 、偏盲、失语、共济失调、多动、脑膜 刺激征等。约1/3的患者
3、出现全身性或部 分性癫痫发作。部分患者可因精神行为 异常为首发或唯一症状而就诊于精神科 。临床表现3、病情常在数日内快速进展，多数患者 有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随 病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去 皮质状态，部分患者在疾病早期迅速出 现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死 和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝死 亡。辅助检查1、血常规 白细胞轻度升高 2、EEG 常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或 双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的 尖波与棘波 3、脑CT 约50%HSE患者出现局灶性异常， 在HSE症状出现后的最初45天内，头CT检查 可能正常的，此时头MRI对早期诊断帮助大， 典型表
4、现为颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和 扣带回出现局灶性水肿。但1周内MRI正常不 能除外诊断。MRI图像影像学特征无助于确定病毒性脑炎 无助于鉴别不同的病毒性脑炎 迅速发现并发症-脑出血、脑积 水、脑疝等，指导外科干预 MRI比CT敏感辅助检查4、CSF常规检查 压力正常或轻度升高，重症 者明显增高。有核细胞数（50100） 106 /L, 可高达1000 106 /L，以淋巴细胞为主，可有 红细胞增多，蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯 化物正常。 5、CSF病原学检查 1）检测HSV特异性IgM、 IgG抗体 2）检测CSF中HSV-DNA 6、脑活检 诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准 。诊断及鉴别
5、诊断1、临床依据：1）口唇或生殖道疱疹史，或本 次发病有皮肤、粘膜疱疹；2）起病急，病情 重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状 ；3）明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及 早期出现的局灶性神经系统损害体征；4）CSF 红、白细胞数增多，糖和氯化物正常；5） EEG以额，颞区损害为主的脑弥漫性异常；6 ）头CT或MRI发现额叶局灶行出血性脑软化灶 ；7）特异性抗病毒药物治疗有效可间断支持 诊断。诊断步骤 临床疑诊病毒性脑炎 影像学排除脑内占位病变 CSF常规检查病毒感染特征 病毒抗原测定或抗体定量 CSF病毒培养或脑组织活检确诊1.双份血清和脑脊液检查发现HSV特异性 抗体有显著变化趋势； 2
6、.脑组织活检或病理发现组织细胞核内包 涵体或原位杂交发现HSV病毒核酸 3.CSF的PCR检测发现该病毒的DNA 4.脑组织或CSF标本HSV分离、培养和鉴 定。鉴别诊断u1、带状疱疹病毒性脑炎：多见于中老年人， 发生脑部症状与发疹时间不尽相同，多数在疱 疹后数天或数周，也可在发病之前。临床表现 包括发热，头痛，呕吐，意识模糊，共济失调 ，精神异常及局灶性神经功能缺损。病变程度 相对，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹病 史，头CT无出血性坏死表现，血清及CSF检出 病毒抗体和病毒核酸阳性。鉴别诊断u2、肠道病毒性脑炎 多见于夏秋季，呈流行性 或散发性发病。表现发热、意识障碍、平衡失 调、癫痫发
7、作及肢体瘫痪等，一般恢复较快， 在23周后症状即自然缓解。病程初期的胃肠 道症状、CSF中的PCR检出病毒核酸可帮助诊 断。鉴别诊断u3、巨细胞病毒性脑炎 临床少见，常见于免疫 缺陷或长期应用免疫抑制剂的患者。临床呈亚 急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退 、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体 征。约25%的患者MRI可见弥漫性或局灶性白 质异常。CSF正常或有单核细胞增多，蛋白增 高。因患者有艾滋病或免疫抑制的病史，体液 检查找到典型的巨细胞，PCR检测出CSF中该 病毒核酸可鉴别。鉴别诊断u4、急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫 苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑 膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症 状和体征。癫痫发作少，影像学显示皮 质下白质多发病灶，脑室周围多见，免 疫抑制剂有效，病毒学和相关抗体检查 阴性。治疗u1、抗病毒治疗 阿昔洛韦、更昔洛韦 u2、免疫治疗 干扰素、转移因子 u3、肾上腺皮质激素 u4、抗菌治疗 u5、对症支持预后 取决于疾病的严重程度和治疗是否及时 。如未经抗病毒治疗、治疗不及时、不 充分，病情严重则预后不良，死亡率达 6080%。如发病前几日及时给予足量的 抗病毒药物治疗或病情较轻，多数患者 可治愈。约10%的患者可遗留不同程度的 瘫痪、智能下降等后遗症。谢谢！
