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1、抗心律失常药物治疗台州市中心医院台州市中心医院 冯莉梨冯莉梨一、抗心律失常药物分类 、作用机制和用法药物一直是防治快速心律 失常的主要手段u奎尼丁应用已近百年u60年代 利多卡因u80年代 普鲁帕酮 氟卡尼u90年代 CAST结果公布抗心律失常药物分类类别 作用通道 APD或 常用代表药物和受体 QT间期Ia 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ib 阻滞I Na 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic 阻滞INa+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ikr 延长+ 多非利特、索他洛
2、尔、（司美利特、阿莫兰特）阻滞Ikr、Ito 延长+ 替地沙米、（氨巴利特）阻滞Ikr激活INa-S 延长+ 伊布利特阻滞Ikr、Iks 延长+ 胺碘酮、azimilide阻滞Ik，交感末梢 延长+ 溴苄胺排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓其他 开放IK 缩短+ 腺苷阻滞M2 缩短+ 托品阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛抗心律失常药物作用机制 类 药 物u阻滞快纳通道u降低0相上升速率u减慢心肌传导，终止纳通 道依赖的折返 类 药 物 分 类ub结合/解离时间常数24h复律治疗 电转复药物转复a、c、类药器质性心脏病首选胺碘酮无器质性心脏病首选类药房 颤uAf转复后用药维
3、持窦律u偶发Af不需维持用药u频繁的阵发Af发作时治疗uWPW+Af 电复律或iv胺碘酮AFu型AF：心房率240-340 次/min、avF、V1电生理可诱发、终止u型AF：介于Af和AF之间AFu型AF：射频消融首选成功率83%- 96%u药物治疗原则与Af相同房颤血栓栓塞并发症的预防u换瓣后抗凝无争议u非瓣膜病Af发生率增加u非瓣膜病Af发生血栓的八个高危 因素高血压、糖尿病、充血性心衰、 血栓史、高龄、冠心病、左房扩 大、左室功能大型随机对照临床试验u6000余例非瓣膜病Af脑猝中 预防华法令降低脑猝中危险率68%阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组90年代末欧美心脏病学会 建 议u6
4、5岁持续性非瓣膜病Af无高危因素阿司匹林1个高危因素华法令u65-75岁无高危因素华法令或阿司匹林有高危因素华法令u75岁一律华法令，不能耐受者用阿司匹林抗凝药物检测u华法令国际标准化比值（INR）范围2-3u阿司匹林325mg/d有效u其它未证实安全性和效果Af电复律的抗凝准备uAf持续48hu复律前用华法令3周u复律后继续用华法令4周室性心律失常u室性期前收缩u有器质性心脏病基础的室 速u无器质性心脏病基础的室 速u某些特殊类型的室速室性期前收缩进行危险分层u频发室早：多形、成对、成串室 早u预后良好，不作常规治疗u镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib 、Ic类药u治疗目的：缓解症状不是室早数目
5、明显减少室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早l多形、成对、成串+EF预后差l根据病史、心功、室早复杂程度分层l首先治疗原发病，控制促发因素l阻滞剂、胺碘酮首选伴有器质性心脏病的室早u心梗后室早CAST临床实验不应使用类抗心律失常药u非梗死的器质性心脏病室早普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪u心功不全复杂性室早胺碘酮使总死亡率明显索他洛尔长期疗效有待证实伴有器质性心脏病的室早u治疗目标u高危患者仍强调减少室早数目u急性治疗急性心梗、急性心肌缺血再灌注心律失常严重心衰、心脏复苏后VT频繁发作 QT间期延长其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱有器质性心脏病的室速 1、非持续性室速l评价预后、寻找诱因l心内电生理
6、检查lEP不能诱发病因治疗+阻滞剂症状明显按持续室速治疗lEP能诱发按持续室速处理室速+左心功能不全ICD有器质性心脏病室速2、持续性室速l易引起心脏猝死l治疗诱发因素+室速l常见诱因心功能不全、电解质紊乱、 洋地黄中毒有器质性心脏病室速室速治疗：终止发作、预防复发 （1）终止室速同步电复律 非同步电复律药物静脉给药有器质性心脏病室速治疗u利多卡因半衰期短、数分钟作用消失量大时消化道、NS不良反应加重心功不全u胺碘酮：安全、有效u普鲁卡因、普罗帕酮用于心功正常者有器质性心脏病室速治疗u多形室速心功正常者首选阻滞剂：美托洛尔5-10mg iv次选利多卡因、胺碘酮再选电复律u单形室速心功正常者右室
7、临时起搏超速抑制有器质性心脏病室速预防 （2）预防复发lICD适应证排除急性心梗、电解质紊乱药物等可造成一过性因素lCASH和AVID试验结果ICD明显降低总死亡率和心律失常猝 死，疗效明显优于胺碘酮等药物l无条件安置ICD首选胺碘酮，次选阻滞剂有器质性心脏病室速预防u心功正常者索他洛尔：有可能扭转室速减慢心率和负性肌力普罗帕酮：心功不全无器质性心脏病基础的室速u有特征性心电图图形右室流出道特发室速左室特发性室速u发作时间过长、血流动力学 改变电复律 药物治疗 射频消融特发性室速的药物治疗（1）发作时的治疗l右室流出道特发室速维拉帕米、普罗帕酮、B受体 阻滞剂、腺、利多卡因l左室特发室速首选维
8、持拉帕米特发性室速的药物治疗（2）预防复发的治疗l右室流出道室速阻滞剂有效率25%-50%维拉帕米、地尔硫卓20%-30%阻滞剂+钙拮抗剂-疗效Ic类或Ia类有效率25%-59%胺碘酮、索他洛尔有效率50%l左室流出道室速维拉帕米160-320mg/d 某些特殊类型的室速扭转型室速QT延长综合征u先天性基因异常u后天获得低钾、低镁、 药物先天长QT治疗u避免使用长QT药物u阻滞-能耐受的最大剂量u心脏起搏uICDu左侧第4、5交感N结切除扭转性室速发作期治疗1、寻找并处理QT延长的原因 2、药物首选硫酸镁，首剂2-5g iv维持2-20mg/min 静注次选利多卡因、美西律、 苯妥英钠 3、心
9、脏起搏 4、异丙肾Brugada综合征心电图：RBBB+V1-3ST抬高或仅有V1-3ST段抬高有室颤发作史ICD极短联律间期的室速u维拉帕米uICD加速性室性自主心律u频率一般为60-110次/分u良性异位心律u治疗基础病不处理心律失常本身u阿托品宽QRS心动过速的处理uQRS的心动过速u室速 室上速u血流动力学不稳电复律u血流动力学稳定-鉴别诊断有无房室分离特殊临床情况下快速 心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理u缺血性心电不稳定u泵衰竭或过度交感兴奋u缺血或自主神经反射急性心梗伴室上性快速 心律失常u房早无特殊治疗u室上速维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔电复律、心房调搏u房扑u房颤：血流动力
10、学不稳-电复律；血流动 力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮u不用Ic类药物急性心梗伴室性快速心律 失常治疗u警告性心律失常-末证明预 测价值u14项9063例利多卡因研究减低室颤发生不减少总死亡率不主张常规应用预防性治疗急性心梗伴室性快速心律 失常治疗建议（1）室颤、多形室速-非同步电复律 （2）持续性单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压同步电复律 （3）持续性单形室速利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔急性心梗伴室性快速心律 失常治疗建议（4）频发室早、成对利多卡因 （5）加速性室性自主心律观察 （6）介入治疗心梗后室性心律失常治疗u不宜把心律失常的抑制作为最终目标u整体治疗基础上适当用抗
11、心律失常药u类药中胺碘酮降低死亡率，促心律 失常作用维持量u类药物降低死亡率其有利作用并不主要与心律失常有关心衰中心律失常的处理u抗心律失常治疗的基础抗心衰、原发病、诱因、电解质 紊乱u心脏性猝死占心衰总死亡率30% -70%，主要与快速室性心律失常 有关u类抗心律失常药不宜用u首选胺碘酮伴有心衰的房颤治疗（1）尽可能使房颤转复胺碘酮 （2） 房颤在心衰中20%房颤在心衰中脑猝中16%/年抗凝治疗心衰室性心律失常的治疗1、无症状室速不用药 2、室颤、血流动力学不稳的室速 电复律；血流动力学稳定的室速， 首选胺碘酮，次选利多卡因，无效 者电复律 3、室速药物治疗胺碘酮、阻滞剂 4、ICD心源性猝死的抗心律失常 治 疗u处理快速室性心律失常-电复律心动过缓-临时起搏u心肺复苏+抗心律失常药首选胺碘酮300mg 静滴u处理诱因uICD、永久起搏器
