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1、 肺结核影像学诊断基础一、肺结核影像学诊断的技术（一）、肺结核病的胸部X线摄影：摄片可用于任何部位，它能显示人体组织的 细微结构，显示透视所不易发现的病变。此外， 所获得的影像资料可以永久保存以利于复查时对 比。由于肺部含有大量空气形成自然对比，所拍 摄的胸片影像信息丰富，清晰度高，尤其是高千 伏摄影（是指胸部摄影电压125KV），（包括 CR、DR）。因此，胸部X线摄影是诊断肺结核病 变的一种最常用方法。 一张标准正位胸片应具备：1、锁骨放平，肺尖影像清楚显示。 2、两侧胸廓和胸锁关节必须对称。 3、肩胛骨要完全位于肺野之外。 4、第1-4胸椎应显示，胸4以下椎体不应显示 （但高千伏摄影第4
2、胸椎以下椎体通常显示）。 5、心脏左侧后面的肋骨及肺组织隐约显示。 6、颈部无软组织处应为黑色。 7、肺纹理应清晰显示。 8、肋膈角应包于片内。必须具备四个条件：适当的黑化度：代表组织和器官的密度。鲜明的对比度：区别不同组织和病变的影像。良好的清晰度：清晰显示各种组织的轮廓和细微结构。微小的失真度：减少影像的半影而增加细微结构的清晰度。（二）、肺结核的CT扫描检查CT是应用高度准直的 X线束环绕人体某部按一 定厚度的层面进行断层扫描，而这些穿过人体被组 织吸收产生不同程度衰减的X线，由设置在 X线管 对侧的数百及数千个探测器所接收，探测器将衰减 的 X线转换成电信号（即模拟信号），此信号再经
3、过模拟数字转换器(AD)转换成数字量再输入电子 计算机，经电子计算机处理运算，最后由图像显示 器将不同的数据用不同的灰度等级显示出来，即构 成CT图像。此外，现代电脑具有强大的软件功能，各种独 立诊断工作站技术、图像后处理技术，如多层面重 建技术、仿真内镜重建技术等，不仅可以超薄层扫 描获得清晰的横断面影像，而且可以获得真正的三 维立体图像，其仿真内镜在显示支气管内腔时近似 于纤维支气管镜图像。（一）、CT扫描的优点：、 清晰地显示人体横断面影像，无影像重叠，补充了X线平片的不足；、 可显示密度差异较小的组织结构与病变，具有较高的对比分辨率（高于胸片10倍以上）；、可以精确地测量组织及病变的密
4、度值，对确定组织结构及病变性质具有重要价值；、CT具有强大的后处理功能 ，如多层面重建技术、仿真内镜重建技术等，可获得真正的三维图像；、增强CT（即静脉注射造影剂可使正常组织的血管充盈产生影像增强），通过不同时相扫描可观察血液动力学改变，有助于疾病的诊断与鉴别。 （二）、CT在肺结核病诊断中的应用：、避免了影像的重叠，有利于发现胸部隐蔽区的病变；、可清楚显示各型肺结核不同时期的病变特点，如有无空洞、少量积液和肺结核球等；、可显示早期血行播散性粟粒结节影像；、可更准确地显示肺门及纵隔淋巴结肿大及其强化状况，对确定原发型肺结核更为有利；、显示包裹性脓胸的脓腔、可显示结核性支气管狭窄、扩张；、可用于
5、评价肺结核损毁肺的功能状况；、有助于胸部疾病的CT定位穿刺活检及定位引流等介入性诊疗技术的应用。、HRCT影像有助于评价肺结核病灶是否为活动性，可清晰显示标志活动性肺结核的支气管播散性病灶、实变病变中的微小空洞等。（3）、 肺结核病变选择CT检查的意义： 、鉴别肺部实变阴影是否为肺结核病变：如肺段性或亚段性肺实变时，CT诊断病变内部是否存在有局限融解或微小空洞，其周围有无腺泡结节征等。、肺结核球或结核干酪团块状阴影的鉴别诊断：在CT影像上评价病变内部的微小钙化，微小空洞，发现平片上不易诊断的病灶周围炎等。、评价肺结核空洞是否闭合消失，若仅观察肺结核空洞缩小情况拍摄胸部平片即可。、临床怀疑为急性
6、血行播散性肺结核，CT扫描可早期发现弥漫分布的粟粒结节。、临床考虑为原发综合征或纵隔淋巴结核时，可进行CT增强扫描，评价肺门和纵隔淋巴结的强化特点，有助于其诊断。或原发综合征和纵隔淋巴结核的疗效评价。 、评价支气管狭窄的特点，诊断支气管壁的微小钙化等，有助于支气管结核的诊断。 、评价肺结核的活动性，决定是否进行抗结核治疗或肺结核经抗结核治疗达到疗程后准备停药。 、肺内病灶的CT定位穿刺检查。 （4）、肺结核病变CT扫描注意事项：、在从肺尖至肺底连续无间隔扫描基础上，必须对病灶局部进行1-3mm的薄层扫描，以充分显示其特征性表现。、对肺结核结节、球形或块状病灶在局部CT薄层扫描的基础上，应该进行
7、CT增强扫描。通常进行延时扫描，即在每秒注射造影剂）2.5 3.0ml的速率下，进行动脉期（约2030秒左右）和延时期扫描（约6090秒），以观察病灶的强化特点。、对于血行播散性肺结核和怀疑肺结核支气管播散性病变者，在常规扫描的基础上，必须进行大间隔的薄层（约1-1.5mm）高分辨CT扫描。、怀疑肺结核合并支气管扩张者，病灶局部亦应进行薄层高分辨CT扫描，否则将不能诊断而漏诊。（三）、胸部病变的穿刺与活检：部分胸部病变临床表现不典型，各种实验室检 查缺少阳性结果，X线影像或CT影像也缺少特征性， 其定性诊断极为困难。然而胸部病变的穿刺与活检可 以直接获取病变组织进行病理学诊断，此外创伤小、 并
8、发症少，病人易于接受等。因此在胸部疑难病变的 诊断与鉴别诊断中，穿刺与活检技术是一种最具价值 的诊断方法。CT导向下经皮胸部病变穿刺活检技术：1、适应症：、肺部孤立病变，尤其是位于周围肺野靠近胸壁者，支气管镜检查不能到达者。、肺部多发病变的鉴别诊断困难者。 、胸腔积液伴肺内实变的定性诊断。、肺内良性病变（如炎症、脓肿或结核）的定性诊断。、临床虽诊断为恶性肿瘤，但需化疗、放疗前取得细胞组织学诊断或为手术提供参考依据者。、胸膜肥厚性病变及胸膜肿瘤或转移性肿瘤的定性诊断。、胸壁良恶性病变的鉴别诊断。、纵隔良恶性病变的鉴别诊断。2、禁忌症：、严重肺气肿、肺纤维化，呼吸功能严重减退者。、肺心病病人，或心
9、肌梗塞者。、肺内出血性病变，如动、静脉血管畸形，动脉瘤。纵隔病变考虑为主动脉瘤者。、严重恶病质者。、咳嗽不能控制，或不能控制呼吸，病人不能合作者。、高热患者。二、肺结核胸部影像分析注意点（一）、熟悉胸部影像的X线解剖 重点要熟悉肺门的X线解剖右侧肺门：、肺门角的顶点有时可以钝圆，但不能变平，更不能呈弧形向外凸出。 、右下肺动脉的外缘呈直线或微向外凸的弧线，边缘是光滑的，否则应考虑有病变可能。 、中间干支气管和右下叶支气管构成一透亮带将右下肺动脉和心缘分开，即肺门间隙清晰存在。 、奇静脉虽不属于右上肺门范畴，但往往出现于右上肺门的内方，靠近纵隔呈椭圆形阴影，不可误认为淋巴结肿大。 左侧肺门：、从
10、左肺动脉弓的上缘到左上叶支气管的上缘为左肺动脉弓的厚度，通常为22.7 CM。 、左肺门的上缘大致同右上叶支气管的上缘在同一水平，左上叶支气管的下缘大致同右肺门角同高。 、左上肺门的外缘到中线的距离同右肺门角到中线的距离大致相等，平均为55mm。或左侧略大于右侧，但不超过5 mm。 、主动脉弓到左肺动脉弓之间的胸膜反折阴影通常是斜的，如果向外突出，则往往说明动脉导管组的淋巴结增大。掌握胸部CT重点层面影像特点胸部 CT扫描层面虽然较多，但在影像表现上 不仅邻近层面的影像多较相似，而且纵隔和肺内血 管、气管分支具有一走行。 因此，把握胸部几个 重点层面的CT影像是理解掌握胸部CT影像的关键。 (
11、一)、胸腔入口上方层面：（八支血管层面 ）两侧：颈总动脉、锁骨下动脉、颈内静脉、锁骨下静脉 排列特点：动脉位置靠内靠后静脉位置靠前靠外 （二）、胸腔入口下方层面：（六支血管层面）两侧颈内静脉头臂干静脉（无名静脉） 锁骨下静脉 （三）、主动脉弓上水平（五支血管层面）右侧颈总动脉无名动脉分支右侧锁骨下动脉两侧头臂干静脉无名动脉左颈总动脉左锁骨下动脉 （四）、 主动脉弓层面 此层面只有主动脉弓和上腔静脉 （五）、主肺动脉窗层面：（主动脉弓下层面）前方的升主动脉影后方的降主动脉影在升主动脉与降主动脉之间 的间隙，即为主肺动脉窗（六）、主肺动脉窗下层面：（约气管分叉水平） 二、胸部CT“肺窗”影像 （一
12、） 右肺门CT影像： 1、右肺上叶尖段支气管层面：（气管隆突水平） 右肺上叶尖段支气管呈小 环状透亮影，其伴随的二支 血管影前内侧者为右肺动脉 的尖支，后外侧者为右上肺 静脉的后支。 2、右主支气管层面右主支气管前方是右肺动脉的上支，右上肺动脉的前段 支和后段支分别伴随于支气管的内侧。右上叶支气管的前段 支和后段支的夹角处有一圆形或卵圆形影，为右上肺静脉的 后支。右上叶支气管的后壁 与含气的肺组织相贴邻，其 厚度通常为2.0mm以内，最 大不超过2.5mm。3、右中间干支气管层面： 右中间干支气管呈环状透亮影， 其后壁与含气的肺组织相贴邻，局 部支气管壁厚度通常为2 - 2.5mm， 最大不超
13、过3.0mm。右中间干支气 管上段前方为右下肺动脉 阴影，下段前外方为右上 肺静脉汇合支的阴影。值 得注意是右下肺动脉和右 肺静脉周围，正常情况下 是无淋巴结阴影显示的。 4、右中叶支气管层面：右中叶支气管发自中间干支气管，并向前向外略向下 走行，右下肺动脉位于右中叶支气管与右下叶尖段支气管 夹角内呈卵圆形。右中叶支气管的外侧是右中叶肺动脉， 右中叶支气管的内侧是右中叶肺静脉。 5、右基底支气管层面：（又为右下肺静脉层面）此层面可见24个右下基底支气管小环状透亮影，并可见伴随的基底动脉阴影。此外，于右下基底支气 管开口处还可见右肺静脉位于其后方并向内横行。（二）左肺门CT影像 1、左上叶尖后段
14、支气管水平：尖后段支气管呈小环状透亮影，其伴随的二支 血管影内侧者为左上肺动脉的分支，外侧者为左上 肺静脉的后支。2、左肺上叶支气管层面： 此层面可见左肺上叶支气管及其分支，左肺上叶 前段支气管向前略向外延伸，其前内侧可见左上肺 静脉和左上肺动脉的分支，左上叶支气管后方是左 下肺动脉，左舌叶支气管大多平行于左上叶前段支 气管但位于其下方。左上肺静脉亦位于左肺上叶前 段支气管和左舌叶支气管的内侧。 3、左肺动脉水平：左肺动脉呈卵圆形影突出于纵隔左侧，尖后段支气管断面影位于左肺动脉外侧，左主支气管位于左肺动脉内侧。4、 肺下叶支气管层面： 左肺下叶支气管多呈圆形或卵圆形透亮影，其前壁大多与肺相邻，
15、其后壁可见左肺下叶尖段支气管开口并斜向后向外方行走。左下肺动脉在其外侧呈分叶状或呈卵圆形致密影。5、左基底支气管层面：（又为左下肺静脉层面） 此层面与右侧基底支气管层面相似，左下肺静脉位于左下基底支气管开口内侧横行进入纵隔，各基底支气管开口外侧可见左下肺动脉分支 （二）、掌握基本病变的影像特征渗出性病变； 淡片状影，边缘模糊 增殖性病变： 结节状影，边缘清楚 纤维性病变： 索条状影，边缘清楚 干酪性病变： 密度浓密片状影，边缘模糊 空洞性病变： 空洞形态，洞壁薄厚 团块状病变： 块状，有边缘 钙化状病变： 高密度影，边缘清楚磨玻璃影40314右上叶炎性病变，HRCT显示气腔实变腺泡结节小叶性实变树芽征树芽征支扩管壁 增厚（三）熟练掌握各种X线征象诸如：轮廓征分叶征胸膜凹陷征毛刺鼠尾征.(四) 掌握病变的基本分析方法 边缘征象 1、团块样病变：内部结构征象邻近结构特点2、片状阴影：确定其病灶为均一性或多样性3、段性或叶性病变：重点确定支气管状况4、空洞病变：洞壁厚薄及其规则状况5、弥漫性病变： 分布特点形态特点 （密度、合并或伴随病变） 6、肺不张病变： 支气管状况7、胸腔积液： 胸膜增厚情况、 合并病变8、纵隔淋巴结肿大：分布、强化状况
