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1、 爱心奉献 科学分娩镇痛洋河新城洋河医院 麻醉科主任 葛峰自然分娩的过程 第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开 全。 潜伏期：8小时。 活跃期：4小时。 第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，2小 时。 第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30 分钟。 第四产程：产后2小时。 分娩疼痛的程度 50%的产妇分娩时感受到剧烈的疼痛，难以忍受（其 中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至达到“痛不 欲生”的地步）； 15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉。 35%的产妇感受到中等程度的疼痛，还可以忍受。产痛的机理 疼痛特点：呈阵发性，随产程进行性加重 第一产程：内脏痛，T10-L1 伤害性刺激来源：子宫收缩，子宫下段
2、和 宫颈扩张表现：下腹痛、背痛、腰痛 第二产程：躯体痛，S2-S4 伤害性刺激来源：先露部压迫盆底组织， 肛提肌收缩，会阴部软产道扩张，牵扯、撕裂 产生疼痛。 表现：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛 。产痛的危害 产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、喊叫不合 作、进食减少，宫缩乏力引起产程延长； 产妇能量消耗增加、耗氧量增加、呼吸性碱中毒、 氧离解曲线左移、组织缺氧、精神疲倦、情绪低落、 宫缩乏力等； 肾上腺素升高、血压升高、心率加快、抑制子宫收 缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等； 强烈的宫缩时胎盘血供减少、最终可导致胎儿血PH 值降低，宫内缺氧，酸中毒； 因害怕产痛，要求剖宫产的
3、产妇增多；分娩镇痛的意义 分娩镇痛是医学发展的需要。 分娩镇痛是现代文明产科的标志。 分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。 分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全。减轻分娩疼痛可以提高母婴的安全性！分娩镇痛方法一、非药物镇痛：如导乐分娩 二、药物分娩镇痛，吸入、静脉 三、椎管内阻滞：1.连续硬膜外阻滞2.蛛网膜下腔阻滞3.腰-硬联合阻滞 权威机构的观点： 1995年，世界卫生组织（WHO）即确定：到 2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗 目标，妊娠分娩是生殖健康的重要组成部分， 提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号。 2000年WHO：提供分娩镇痛服务，最大限度减 轻分娩痛。鼓励使用非药物镇痛技
4、术，除非有 医学指征不使用麻醉剂、镇痛剂。 2002年美国妇产科医师协会认为，分娩疼痛应 是首要考虑的问题，因此主张只要没有禁忌症 ，应根据产妇意愿决定何时进行硬膜外阻滞分 娩镇痛。 对分娩镇痛的思考 我国：1% 发达国家：85% 孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平 ； 产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度； 麻醉科积极开展新业务的人性和参与意识； 在我国某些地区，费用也是突出问题。对镇痛时机的思考 传统观念：宫口开大3cm时实施镇痛，过 早有使潜伏期延长之顾虑，过晚则失去 意义。 最有争议的问题之一是潜伏期给予硬膜 外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张 速率、出现产程延长甚至产
5、程停滞现象 。 对镇痛时机的思考 Chen等在第一产程早期，产妇开始疼痛 时即在硬膜外注入芬太尼，结果第一产 程持续时间和分娩方式与产程晚期（宫 口开至4cm）给予镇痛无明显差异。无论 潜伏期还是活跃期硬膜外阻滞镇痛均不 延长产程，不增加催产素的使用量，不 增加手术分娩的发生率。硬膜外镇痛优点： A.低浓度局麻药对母婴影响小 B.利用持续和自控输注泵易于给药，作用可靠，能满 足整个产程镇痛要求 C.罗哌卡因有明显感觉运动神经阻滞分离，避免运动 神经阻滞，产妇可行走，增加自然分娩信心，不影响 产程；无低血压，不影响胎儿氧供，保障胎儿安全。 D.产妇清醒，可参与分娩全过程，提高产妇的参与感 和满意
6、度 E.特殊情况需紧急剖宫产时，不需再行硬膜外穿刺， 争取了时间，保障了母婴安全。理想的分娩镇痛 1992年美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会 指出：理想的分娩镇痛目前认为必须具备以下 要求： 对母婴安全无影响。 易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产 程镇痛的要求。 避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程。 产妇清洗可参与分娩过程。 必要时可满足手术的需要。椎管内分娩镇痛药物 1938年美国科学家用腰部硬膜外阻滞完成分娩 镇痛。 1949年引入利多卡因推动了局部麻醉的广泛应 用。 1963年引入了布比卡因，其作用时间更长，重 复注射蓄积危险性小，成为促进硬膜外阻滞技 术在产科镇痛应用重要因素
7、。 1968年于伦敦召开主题为“最终的无痛分娩” 的第四次世界麻醉师大会提高了硬膜外阻滞镇 痛的影响度。 1979年Revil在首届全欧产科麻醉会议上确认 硬膜外阻滞是产科镇痛最有效的方法。椎管内分娩镇痛的药 罗哌卡因、布比卡因是同系物，罗哌卡因是丙基衍生 物。 罗哌卡因的清除比布比卡因快。 罗哌卡因对心脏兴奋性和传导的抑制作用弱于布比卡 因而强于利多卡因。 罗哌卡因阻滞感觉神经纤维的作用强于布比卡因。 人体研究表明，布比卡因引起轻微的中枢神经系统中 毒症状时的血药浓度远低于罗哌卡因。 罗哌卡因EA镇痛最低有效浓度0.111%（0.15%），布 比卡因最低有效浓度0.067%（0.093%），
8、两者效价比 0.6。罗哌卡因EA镇痛运动阻滞EC50(半数有效浓度 0.674%)，95%可信区为0.654%-0.697%。椎管内分娩镇痛药物 芬太尼及其衍生物舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬 太尼是被麻醉学界誉为21世纪的阿片类药物。 舒芬太尼作用最强，芬太尼脂溶性高，舒芬太 尼亲脂性约为芬太尼的两倍，舒芬太尼与血浆 蛋白结合率高。其静脉镇痛作用约为芬太尼的 5-10倍。作用维持时间约为芬太尼的两倍。但 EA使用约为芬太尼5倍左右。因其代谢产物去 甲舒芬太尼药理活性约为舒芬太尼的10倍，因 而其作用时间长。 瑞芬太尼含甘氨酸不用于椎管内。镇痛方法： 产妇进入第一产程开始镇痛，左侧卧位选择L2-3间
9、隙 常规进行硬膜外穿刺，成功后先向硬膜外腔注入生理 盐水5ml后，再向头侧置入硬膜外导管3cm，回抽无血 液及脑脊液回流，注入1.5%利多卡因3ml，观察无蛛 网膜下隙阻滞及局麻药中毒征象，确认导管位于硬膜 外正确位置后，经导管注入0.15%甲磺酸罗哌卡因（ 力蒙乐，西安力邦制药有限公司，国药准字20060475 ）内含舒芬太尼1ug/ml（宜昌人福药业责任有限公司 ，国药准字H20054171）10 ml。30min后接持续给液+ 自控镇痛泵（CBI+PCA）持续注入0.15%甲磺酸罗哌卡 因加0.5 ug/ml舒芬太尼，背景量3ml/h，锁定时间为 15min，产妇在视觉模拟疼痛评分（VA
10、S0-10分，0分 无痛，10分最痛）2分时，自控追加药物，宫口开 全时停泵药，分娩结束后或会阴缝合结束，拔除硬膜 外导管。镇痛方法： PCEA给药模式（二者选一）: 1.单纯PCA：无背景输注，单次按压给药 ，每次5ml，锁定时间10min，宫口开全 时停止按压，胎儿娩出后可再给药用于 侧切刀口缝合镇痛； 2.BASEL+PCA：背景输注6ml/h，单次按 压给药，每次46ml，锁定时间15min， 宫口开全时关泵，胎儿娩出后重新开泵 可用于侧切刀口缝合镇痛；监测项目： 多功能监护仪无创监测产妇Bp、HR、ECG、 SPo2、电子胎心监护仪，持续监测胎心音变化 ，记录产程进展，缩宫药使用，宫口开放程度 ，会阴切开，镇痛期间VAS，改良Bromage法评 估运动神经阻滞程度（0级无运动神经阻滞，1 级可以运动髋膝踝节，肌力正常，有轻微的麻 木感），记录产妇精神状态及恶心、呕吐、皮 肤瘙痒等不良反应，记录实施胎头吸引助产， 产程中出血量及中转剖宫产等情况，新生儿娩 出1min和5min,Apgar评分。 NB NA 新生儿行为神经评分 分娩镇痛的研究已经经历了一个多世纪 ； 解决产痛不仅仅为镇痛， 更重要的是提高产时保健质量，改善母 婴健康水平； 服务产妇，造福社会。我国与欧美国家存在差距：谢谢大家！
