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1、肩周炎的诊断与治疗杭州市中医院：李丽萍内容 肩周炎的概念 肩关节解剖特点 肩周炎的病因 肩周炎的临床表现 肩周炎的治疗概 念 肩关节周围炎（简称肩周炎）：是肩关节 、关节囊和关节周围软组织慢性退行性变 化。 肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周 围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的 慢性炎症、粘连所引起的以肩关节周围疼 痛、活动障碍为主要症状的症候群。 因多发生于50岁左右的中年人，又有“五十 肩”之称。 狭义的肩关节，仅指肩肱关节。 广义的肩关节是由胸锁关节、肩锁关节、 喙锁韧带、肩肱关节及肩胛骨与胸廓间结 构等五个关节构成的肩关节复合体。肩部滑囊肌肉连接肌肉、肌腱组织肩背部浅层肌肉：斜方肌
2、、三角肌、背阔肌背阔肌肩背部中层肌肉：大小菱形肌、冈上肌、冈 下肌、大小圆肌肱二头肌长头、肱三头肌肩胛下肌前锯肌胸小肌、胸大肌、喙肱肌肩部的血管神经腋神经和旋肱后动脉肩胛上血管和神经肩胛骨平面肩胛骨平面 将盂肱关节置于该平面内肱 骨头与肩胛盂之间的骨性接 触最和谐：大结节与肩峰间 不会发生骨性撞击；而且在 肩胛骨平面内达到最大范围 的过头上举活动时，上肢不 会出现进一步的内旋或外旋 动作 。推荐该位置作为肩关节上举功能检查及功能练习的理想位置该概念于该概念于19831983年由年由SahaSaha提出。提出。 肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾3030度的平面
3、。度的平面。肩肱节律 肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是 不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨 开始旋转，每外展15肩关节转10肩胛骨 转5，两者比例为2:1，当外展至90以上 时，每外展15肩关节转5肩胛骨转10 ，两者比例为1:2肩关节的活动范围 肩关节为全身最灵活的关节，可作屈和伸，收和 展，族内和旋外运动以及环转运动。 前屈：0180后伸：060外展：0180内旋：0180外旋：090肩周炎的诱发病因 一、肩关节周围病变： （1）肩关节周围软组织劳损或退变：可引起冈 上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、关节 囊炎和旋转腱袖损伤等疾病。 （2）肩关节的急性创伤：肩部挫伤、肱骨外科
4、颈骨折和肩关节脱位、喙突炎、肩袖损伤或肌腱 断裂等。如肩部挫伤、 （3）肩部功能活动养活或上肢固定过久。 二、肩外疾病： （1）颈椎源性肩周炎：指由于颈椎病引起的肩 周炎。特点为先有颈椎病的体征和症状，而后再 发生肩周炎。（2）放射性：腕管综合征、网球肘或肱骨内上 髁炎，疼痛常放射到肩部，但少有肩关节的运动 障碍。（3）牵涉性：胆囊炎，胆石症，心肌梗塞，肺 炎，横膈或肺肿瘤等疾患，可出现肩部的牵涉性 疼痛，却无肌肉痉挛或活动障碍。（4）其它原因：近年有人认为，肩周炎的发生 与自家免疫性疾病有关。此外，有些学者注意到 精神因素、体内的感染病灶、内分泌紊乱或糖尿 病等疾患，均可诱发肩周炎。肩周炎的
5、临床表现（一）疼痛1、 初为轻度肩痛，逐渐加重。2、疼痛的性质为钝痛，部位深邃，按压时反而 减轻。严重者稍一触碰，即可疼痛难忍。3、夜间疼痛尤重，夜不能眠，或半夜疼醒，多 不能卧向患侧。4、疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂 或前臂背侧。(二）活动受限肩关节活动逐渐受限，外展、上举、外旋 和内旋受限，严重者不能完成提裤、扎腰 带、梳头、摸背、穿衣和脱衣等动作，以 致影响日常生活和劳动。 病理分期本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、 粘连期和缓解期三个阶段 （1）急性期：病期约12个月。初起为肩部酸楚、 疼痛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛 而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散
6、，关 节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶 尔因碰撞或活动而剧痛难忍。但此时肩关节被动 活动尚可。（2）粘连期：病期约23个月。急性疼痛期 已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变 性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”， 因而关节活动明显受限，若作被动外展与 前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现 耸肩现象。 （3）缓解期：有两种趋向；通过治疗，肩 部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解 除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或 怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围 肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛 粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范 围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。肩关节检查 X线检查可未见
7、异常；或仅见肱骨头骨质疏 松；有时可见增生钙化。 血沉、抗链 “O”均呈阴性。 注意鉴别骨折、撕脱鉴别脱位肩部体格检查肩部压痛 肩部压痛如果是一处或两处压痛，一个方 向活动疼痛加重或受限，多数是一根肌腱 的炎症或损伤所致；肩关节周围多处压痛 ，多个方向活动受限可考虑是肩周炎(初期 压痛和活动受限可能不广泛且较轻)。肩关 节结核、肩部肿瘤等也可有肩部压痛，应 根据病史、全身情况、x线检查以明确诊断 。 喙肱肌板机点和痛区小圆肌板机点和疼痛区斜方肌板机点和疼痛区肩胛提肌板机点和疼痛区肱二头肌板机点和疼痛区肱三头肌板机点和疼痛区肩关节活动范围的检查 临床以肩痛和功能受限为主，故肩关节活 动范围的检查
8、为诊断肩周炎的主要内容， 它不仅能明确诊断肩周炎而且还可知病变 位置，病情轻重和推测病程。检查肩关节 活动取中立位，即取立正姿势，端坐位亦 可，上肢放于体侧，肘窝朝前，但检查内 、外旋的中立位应是屈肘90，前臂紧贴体 侧，前臂向内为内旋，向外为外旋。 肩关节可完成外展、内收、前屈、后伸、上举 、内旋、外旋等七个动作。检查时首先检查其活 动范围，以确定病情轻重。一般而言，肩关节受 限愈重，受限方向愈多，活动度愈小，病情愈重 ；反之就愈轻。当然，病情轻重还和年龄、体质 等个体差异有关。 临床检查肩关节活动范围，只有外展、上 举、前屈、后伸用度数表示，其余动作均 可用简单形象法表示，如内收正常，肘部
9、 可达前正中线，手摸健肩上；内旋正常， 手可摸到对侧肩胛骨或胸1012棘突；外旋 正常，手从胸前摸到枕部及对侧耳廓。肩关节活动试验 搭肩试验正常人手搭对侧肩部时，肘 关节可以紧靠胸壁，而肩周炎病人做 搭肩试验时，手不能搭对侧肩部或能 搭对侧肩部而肘关节不能紧贴胸壁。 外展试验 外展开始不痛，到一定程度疼痛，且活动 度越大越痛，可能为肩关节粘连。 外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能 为三角肌下滑囊炎。 外展上举60120范围内疼痛，超过此 范围反而不痛，可能为冈上肌腱炎。肱二头肌长腱试验 肩关节内旋试验：让病人主动做肩过度内 旋活动，在曲肘位，前臂置于背后，引起 疼痛为阳性，说明为肱二头肌长头
10、腱鞘炎 ，肩周炎病人为阳性。 抗阻力试验：病人肘关节用力屈曲，医生 手握病人腕部，用力对抗，使病人肘关节 伸直，若疼痛加剧，说明肱二头肌长头腱 鞘炎。肩部撞击试验 检查时，患者取坐位，检查者位于背后， 一手扶住肩部，稳定肩胛骨；另一手托住 患肢肘部，将病人上肢向前上方快速推动 ，使肱骨大结节与肩峰撞击，可产生疼痛坠落试验 当被动抬高患肢后，患者不能控制上肢缓 慢下移反而很快落下，为阳性。见于肩袖 损伤。鉴别诊断 冈上肌腱炎： 病史：本病多发于中年以上的体力劳动者或家 庭妇女。 症状：本病一般起病缓慢，早期症状不明显， 以劳累或受寒后或在肩外展动作时，发生肩部外 侧局限性疼痛，常有肩关节活动不利
11、感。到中后 期，肩前上方的疼痛症状由间歇性逐渐变成持续 性，肩外展活动常使疼痛加重，肩关节有不同程 度的活动受限。 体征：肩外展在60120之间出现疼痛，超过120的 外展疼痛消失，上肢放下时疼痛又重新出现，此范围的“ 外展疼痛弧”和肩胛骨冈上窝或肱骨大结节部位的固定及 明显的按压痛，是该肌腱劳损的重要体征。有些患者在肩 关节连续伸曲运动时，可扪及关节内“砾轧音”。用力按 压该肌腱在肩胛骨冈上窝或肱骨大结节的附着部，肩外展 的活动性疼痛可不同程度的减轻，有助于诊断。 辅助检查：X线片检查，部分病例肱骨大结节部位有不 同程度的骨质疏松，MRI检查显示，可见肌腱厚度或轮廓 不规则的异常征象。冈下肌
12、腱炎 病史：长时间伏案工作、需要重复肩外 旋运动的职业或不正确投掷保龄球以及打 乒乓球等活动，是冈下肌劳损或附着部损 害常见的病因。 症状：初期仅在肩外展外旋运动时出现 疼痛，中后期则出现持续性的肩后侧疼痛 ，上臂前外旋时疼痛加重。 在大结节后侧肌肉和肌腱的附着点处或任 何肌肉的肌腹处有典型的疼痛。体征上： 抵抗外旋时产生疼痛是冈下肌腱炎的典型 体征。在上肢外展120-150度时冈下肌比冈 上肌作功多，这就解释了为什么长期做手 臂高于头部的活动时会激惹冈下肌腱。肱二头肌长头肌腱炎 病史：本病多发于肩部长期反复以及过度活动的中老年体 力劳动者。 症状：初期，肩后旋运动时的疼痛是常见症状，逐步又出
13、 现肩前侧的酸胀痛及活动僵滞感，劳累或受凉等诱因常使 疼痛加重。到中后期，肩痛由间断性逐渐演变成持续存在 ，疼痛有时向上臂及前臂放射，夜间易被痛醒，并出现脱 衣和系腰带障碍。关节腔内的肌腱发生肌腱炎时，疼痛在 肩的深部，早期仅有肩后伸的活动性疼痛，中后期出现多 方向的活动性疼痛，虽然活动性疼痛明显，但肩部却寻找 不到压痛点。 体征：劳损性肌腱或腱鞘炎，肩后伸并后旋的活动性疼痛 ，是早期的体征。将上臂置于外旋位，在肱骨结节间沟处 ，可触及结节间沟的组织趋于紧张并有明显的按压痛，将 肌腱向两侧推挤也可出现疼痛，有些可触及增厚的腱鞘， 该肌收缩时，在肱骨结节间沟的部位可摸到细微的摩擦感 或捻发感，扩
14、胸试验和屈肘抗阻力试验，均为阳性。关节 腔内的肌腱炎，初期症状表现重，而体征却不典型，虽有 肩外展或后伸及旋后方向的活动受限，但并非其特有的体 征，肩痛明显却无压痛部位应考虑该病，用排除诊断方法 ，可帮助诊断。到中后期，两者均可见肩部肌肉张力减低 或肌肉萎缩。 辅助检查：肩部X线平片检查，阴性者较多 ，但结节间沟切线位摄片，可有结节间沟 不平整或骨质增生等异常征象。肩关节的 碘水造影，可见该腱鞘不完全闭锁或不全 粘连。肩峰下滑囊炎 肩部疼痛和运动受限，是肩峰下滑囊炎的 常见症状，疼痛和运动受限的程度与滑囊 炎的类型有关。发病后，从肩部剧烈疼痛 和活动受限，到疼痛逐渐减轻和活动明显 受限以至出现
15、肩胸联动征，其间经过的时 间长短不等。 炎症初期，肩部疼痛一般较剧烈，可向肩胛区 、颈部或前臂等处放射，夜间疼痛比较显著，常 因疼痛而难以入睡或睡眠中因痛而醒，口服镇痛 剂往往不能缓解疼痛。肩部的任何活动均可使疼 痛加重，尤其在肩外展和后旋时痛更甚。因肩关 节的任何活动均可使疼痛明显加剧，为减轻疼痛 ，病人常使患侧肩部处于内收和内旋位。理学检 查中，肩部周围的肌张力明显增高并有多处按压 痛，喙突下缘的压痛尤其明显，肩关节活动明显 受限。 渗出期，肩部以持续性胀痛为主，疼痛一般位 于肩部深处或三角肌下，在上肢外展到三角肌收 缩的范围时，疼痛明显加剧并有肩峰下压痛，为 该期的体征特点，合并冈上肌腱
16、炎时也可出现外 展“中间疼痛弧征”。三角肌触之张力增高，滑 囊积液较多时可触到囊性感或波动感，有些可在 三角肌的前缘见一鼓出的囊肿，滑囊穿刺，可抽 出一定量的滑囊液，依据液体量及性状有助于诊 断病变的性质。 粘连期，肩部静态性疼痛逐渐减轻，而肩关节 的活动范围却逐渐缩小以至于完全消失。穿衣或 梳头以及背手活动较困难。肩外展活动被“耸肩 ”动作替代，肩外展及外旋时出现三角肌部位的 局限性锐痛，肩部压痛较少见，病程较久者，肩 外展活动时，可出现肩肱关节和肩胛骨与胸壁结 构活动的肩胸联动征，也可有三角肌和肩胛带肌 的肌张力减低或不同程度的肌肉萎缩。滑囊造影 检查，对诊断粘连性滑囊炎和鉴别肩关节僵硬与 炎症有帮助。肩部挫伤 病史：青壮年有明显的外伤史，而中老年则有轻微的外 力作用史。 症状：轻度挫伤，伤后肩部症状多不
