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1、食管癌围手术期护理袁巧玲目录 1、解剖生理概要 2、病因、病理及分型、转移途径 3、临床表现 4、处理原则 5、护理诊断 6、术前术后护理 7、健康教育及出院指导 食管的解剖生理 成人食管长约25-28cm，门齿距食管起点约 15cm,食管分颈段，分段胸段(上段、中段 、下段) 食管分段上段:胸廓上口至气管分叉平面 中段:气管分叉平面至贲门口全长 度的上一半 下段：气管分叉平面至贲门口全长 度的下一半 食管的三个生理性狭窄 一、环状软骨下缘表面即食管入口处 二、主动脉弓水平处，有主动脉和左主支 气管横跨食管 三、食管下段即食管穿膈肌裂孔处 生理性狭窄常为肿瘤、憩室。瘢痕性狭窄 等病变所在区域
2、食管由黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层构成， 无浆膜层 食管血液供应来自不同动脉，但血供不丰富，特 别是主动脉弓以上的部位血供差 食管癌术后易发生吻合口瘘 胸导管（胸导管解剖）于腹主动脉右侧的乳糜池 ，向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔，位于椎 骨和食管之间，胸导管接受膈以下所有器官和组 织的淋巴液。胸导管较粗，接受乳糜，破裂时将 损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。病因（男多于女，多在40岁以上发病，在消 化道肿瘤中仅次于胃癌，我国河南省林县食 管癌发病率较高） 1、化学因素：进食含亚硝胺含量高的食物 2、生物因素：真菌、病毒等 3：缺乏某些微量元素：铁、锌、硒等 4：缺乏维生素A ：嗜好烟酒，
3、过烫过硬饮食、口腔不洁 、炎症或创伤等慢性刺激 6：遗传易感因素病理和分型食管癌以胸中段发生最多，下段 次之，上段最少，大多为鳞癌，其次为腺癌 影像学 1、隆起型（髓质型）：管壁明显增厚并向腔 内外扩展，恶性程度高，对放疗不敏感 2、蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔 内呈蘑菇样突起 3、溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚 的溃疡 4、缩窄型：瘤体形成明显的环形狭窄，累计 食管全部周径，较早出现阻塞症状转移途径：直接转移、淋巴转移、血行转移、种植转 移 临床表现： 早期：常无明显症状，吞咽粗硬食物时有不同程度的 不适感，包括哽咽感、胸骨后烧灼样针刺样或牵拉摩 擦样疼痛，食物通过缓慢并有停滞
4、感或异物感，饮水 时缓解。 中晚期：进行性吞咽困难为典型症状，与分型有关， 缩窄型 髓质型 蕈伞型 溃疡型 伴癌综合征： 癌肿侵犯喉返神经声音嘶哑 侵犯主动脉，溃烂破裂时大量呕血 侵入气管食管气管瘘，食管梗阻时可致食物反流入 呼吸道，引起进食呛咳及肺部感染处理原则 手术为主，辅以放化疗（全身情况和心肺 功能储备良好无明显远处转移征象者考虑 手术） 食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多 在主动脉弓水平以上，中段和上段癌切除 后吻合口多在颈部，代食管的器官多为胃 ，有时为结肠或空肠食管癌切除后胃代食管术 食管癌横结肠代食管术护理诊断 1、营养失调：低于机体需要量，与进食减少或不 能进食，消耗增加有
5、关 2、体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关 3、焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关 4、知识缺乏 5、清理呼吸道低效：与伤口疼痛有关 6、潜在并发症：肺炎、肺不张、吻合口瘘、出血 、乳糜胸等 术前护理 1、心理护理 2、饮食护理：高热量、高蛋白、丰富维生素、低 刺激食物 3、消化道准备： 保持口腔清洁 食管癌可致不同程度梗阻和炎症，术前3-5日应遵 医嘱给病人口服抗生素溶液 术前3日改流质，术前1日禁食，术前晚清洁灌肠 ，术晨留置胃管，备皮，术前指导（深呼吸、有 效咳嗽等）术后护理（饮食护理） 1、术后3-4天吻合口处于充血水肿期，应严格禁食 并持续胃肠减压，经静脉给营养 2、待肛门排
6、气并拔出胃管后可试饮少量水，无不适 感再进少量流质，术后5日可进清淡流质，术后 10日可进半流，术后3周可进普食 3、进食时注意少食多餐、不暴饮暴食，进食后不立 即平卧，防止发生反流引起反酸、呕吐。进食期 间应该观察病人有无胸痛、呛咳、呼吸困难等 4、食管胃吻合术后病人，由于胃拉入胸腔，肺受压 而出现胸闷、进食后呼困，应建议病人少食多餐 ，经1-2月后症状可缓解。胃肠减压的护理 1、妥善固定，防滑脱，滑脱勿盲插 2、持续减压，定时抽吸，保持通畅 3、观察胃液量、性质、颜色，术后6-12可 引出少量血性或咖啡色液体，以后逐渐变浅 ，当抽吸大量血性胃液或鲜血时考虑有无吻 合口出血 4、肛门排气胃液
7、减少后遵医嘱拔除胃管胸腔闭式引流管的护理(胸管放置位置） 1、保持通畅、防滑脱，准确记录引流液的颜色、性 质、量，引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm 2、手术当日出现大量鲜红色血性液体4-5ml/kg.h， 持续3h以上结合cvp和血压考虑有无活动性出血 3、一般水柱上下波动4-6cm，波动过大可能存在肺 不张，无波动说明引流管不畅或肺已复张完全 4、放置引流48-72h后，无气体逸出或引流液明显 减少且颜色变淡，24h引流液50ml或脓液10ml， X线示肺复张良好无漏气病人无胸闷呼困等主诉时 考虑拔管呼吸道的护理 雾化吸入、深呼吸有效咳嗽、扣背排痰、必 要时负压吸痰 并发症的护理
8、吻合口瘘：1、多发生在术后5-10天，瘘时口 服亚甲蓝溶液胸液变蓝色2、临床表现:呼吸 困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、 寒战、休克等 3、易发生吻合口瘘的原因:食管无浆膜层覆 盖、血供不丰富、吻合口张力大、营养不良 、贫血、低蛋白血症、感染等相应处理原则：立即禁食、行胸腔闭式引流、抗感 染及营养支持、严密观察生命体征出现休克时积极 抗休克，高热时对症处理、胸液分层 乳糜胸：（乳糜胸）、多发生在术后2-10天，术后 早期由于禁食乳糜液含脂肪少，胸液为淡血性或淡 黄色液，量较多 2、恢复进食后，乳糜液漏出较多，积聚在胸腔内， 可压迫肺及纵膈使之向健侧移位 3、乳糜液中95%是水，含大量脂肪
9、、蛋白质、电解 质等，如未及时处理可短期内全身消耗衰竭而死相应处理：1、加强观察，注意有无胸闷、气急、心 悸血压下降等 2、如发生乳糜胸，立即置胸管引流出乳糜液促进肺 复张，可用负压持续吸引以利于胸膜黏连，给予静 脉营养支持 结肠代食管的护理：1、保持置于结肠袢内的减压管 通畅 2、若从管内吸出大量血性或咖啡色样液体并伴全身 中毒症状时考虑代食管的结肠袢坏死，及时抢救 3、因结肠逆蠕动，病人常闻到粪臭味，做好解释， 注意口腔卫生，一般半年后逐步缓解健康教育：1、少食多餐，由稀到干 2、避免刺激性食物和碳酸饮料 3、避免进食过快过硬食物 4、避免进食花生、豆类等易产气食物，以免发生吻 合口瘘 5、餐后半卧位，以防进食后反流、呕吐，利于肺复 张 出院指导：1、定期复查，若术后3-4周再次出现吞 咽困难可能为吻合口狭窄，应及时就诊 2、保证充足睡眠，适当运动，劳逸结合，术后不宜 下蹲大小便，以免体位性低血压或发生意外 3、先流质，逐步过渡到普食THE END ！
