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1、最新版最新版国际胰腺协会、国际胰腺协会、美国胰腺协会美国胰腺协会 （IAP/APAIAP/APA）循）循证医学基础上的急性胰腺炎证医学基础上的急性胰腺炎 处置处置指南简介及解读指南简介及解读 中山大学孙逸仙纪念医院消化内科中山大学孙逸仙纪念医院消化内科 陈其奎陈其奎 急性胰腺炎急性胰腺炎国内外指南国内外指南变迁变迁 20032003中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南 20092009重症急性胰腺炎内科规范治疗建议重症急性胰腺炎内科规范治疗建议 20122012亚特兰大亚特兰大急性胰腺炎急性胰腺炎分类分类标准标准 20132013中国中国急性胰腺炎诊治急性胰腺炎诊治指南指南 20132
2、013最新版最新版国际胰腺协会、美国胰腺协会循证医学基础上国际胰腺协会、美国胰腺协会循证医学基础上的急性胰腺炎处置指南的急性胰腺炎处置指南 GUT 2013,62:102-11 中华消化杂志中华消化杂志 2013:33:217-222 Pancreatology 2013,13:e1-e15 Pancreatology 13 (2013) e1-e15 Original article IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis Working Group IAP/APA Acute Pa
3、ncreatitis Guidelinesa,b,*,1 a International Association of Pancreatology, UNSW Clinical School Locked Bag 7103, Liverpool, BC NSW 1871, Australia b American Pancreatic Association, PO Box 14906, Minneapolis, MN 55414, USA 指南指南共计共计3838条推荐意见条推荐意见， 涵盖涵盖了急性胰腺炎临床处理的了急性胰腺炎临床处理的1212个个方面方面 急性急性胰腺炎的诊断及胰腺炎的诊
4、断及病因学病因学 严重程度的评估及预后严重程度的评估及预后判断判断 影像学影像学 液体液体治疗治疗, , 重重症监护症监护治疗治疗 感染性感染性并发症的并发症的预防预防 营养支持营养支持 胆道疾病的胆道疾病的处理处理 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎的外科处理指的外科处理指证证 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎的外科处理的外科处理时机时机 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎的外科处理的外科处理方法方法 胆囊胆囊切除的手术切除的手术时机时机 20132013最新版最新版IAP/APAIAP/APA急性胰腺炎处理急性胰腺炎处理指南指南制定制定 的特点的特点 国际上国际上1212个多学科个多学科工作组工作组（北美（北美717
5、1名，南美名，南美7 7名，欧洲名，欧洲5454名，亚洲名，亚洲/ /大大 洋洲洋洲3939名）名）系统评价系统评价了文献，针对了文献，针对3838个临床个临床问题问题投票投票做出做出了了回答回答。 “推荐级别的估计、展望及评价系统（推荐级别的估计、展望及评价系统（Grading of Grading of Recommendations Recommendations AssessmentAssessment, Development and Evaluation , Development and Evaluation systemsystem，GRADEGRADE）”进进 行行分级分级。
6、 采用采用GRADEGRADE系统，系统，3838条推荐意见中有条推荐意见中有2121条条(55%)(55%)被列为被列为“强烈推荐强烈推荐”， 3434条推荐意见条推荐意见(89%)(89%)经过充分讨论及投票被视为经过充分讨论及投票被视为“高度共识高度共识”。 推荐：依据会议投票达成的共识程度（强推荐：依据会议投票达成的共识程度（强/ /弱）来确定弱）来确定GRADEGRADE系统推荐系统推荐 力度力度(1=(1=强强, 2=, 2=弱弱) ) 及证据质量及证据质量(A=(A=高等高等, B=, B=中等中等, C=, C=低等低等) )。 主题主题1 1 急性胰腺炎的诊断及急性胰腺炎的诊
7、断及病因学病因学 问题问题1 1：急性胰腺炎定义是：急性胰腺炎定义是什么（什么（与与病因病因 无关无关）？ 急性急性胰腺炎定义符合下列胰腺炎定义符合下列3 3条标准中的条标准中的2 2条即可：条即可： 临床症状（上腹痛），实验室检查（血清淀粉酶临床症状（上腹痛），实验室检查（血清淀粉酶 或脂肪酶大于正常值高限或脂肪酶大于正常值高限3 3倍）以及符合影像学倍）以及符合影像学 （CTCT、MRIMRI、B B超）检查标准。超）检查标准。（GRADE 1B, GRADE 1B, 高度高度 共识）共识） 问题问题2 2：患者入院后：患者入院后， 如何如何确定急性胰腺炎的病因确定急性胰腺炎的病因？ 为为
8、明确急性胰腺炎的病因，应了解患者详细的个明确急性胰腺炎的病因，应了解患者详细的个 人史（如：既往急性胰腺炎病史、胆石症、饮酒人史（如：既往急性胰腺炎病史、胆石症、饮酒 史、滥用药物或毒品、高脂血症、创伤、近期侵史、滥用药物或毒品、高脂血症、创伤、近期侵 袭性操作如袭性操作如ERCPERCP等）及胰腺疾病家族史，体格检等）及胰腺疾病家族史，体格检 查，实验室血清检查（如：肝脏酶学、血钙、甘查，实验室血清检查（如：肝脏酶学、血钙、甘 油三酯等）以及影像学检查（如：右上腹油三酯等）以及影像学检查（如：右上腹B B超）。超）。 （GRADE 1B, GRADE 1B, 高度共识）高度共识） 问题问题3
9、 3：病因不明的急性胰腺炎患者首次或再：病因不明的急性胰腺炎患者首次或再 次发病后，应行哪些进一步检查次发病后，应行哪些进一步检查？ 对于对于病因不明的急性胰腺炎患者，当常规的胆道学病因检病因不明的急性胰腺炎患者，当常规的胆道学病因检 查（如重复右上腹查（如重复右上腹B B超检查）阴性，则下一步推荐行内镜超检查）阴性，则下一步推荐行内镜 超声（超声（EUSEUS）检查以评估是否存在潜在的胆道微小结石、）检查以评估是否存在潜在的胆道微小结石、 胆道肿瘤或慢性胰腺炎。如果胆道肿瘤或慢性胰腺炎。如果EUSEUS仍为阴性，则下一步建仍为阴性，则下一步建 议行（分泌素刺激下）议行（分泌素刺激下）MRCP
10、MRCP检查以明确是否存在少见的形检查以明确是否存在少见的形 态学异常。如此前未行，则应行腹部态学异常。如此前未行，则应行腹部CTCT检查。如仍未能明检查。如仍未能明 确病因，尤其是患者再次发病后，则建议行遗传学咨询确病因，尤其是患者再次发病后，则建议行遗传学咨询 （不必要行基因检测）。（不必要行基因检测）。（GRADE 2C, GRADE 2C, 低度共识）低度共识） 主题主题2 2 严重性严重性评估评估 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)(AP)临床分临床分型型（中国（中国20122012） 轻症轻症AP(Mild acute pancreatitis, MAP)AP(Mild acute pa
11、ncreatitis, MAP)，占，占85%85% 90%90%，临床症状较，临床症状较 轻，预后良好，不伴有器官功能衰竭及局部或全身轻，预后良好，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症并发症 中等程度中等程度AP(Moderately severe acute pancreatitis, MSAP),AP(Moderately severe acute pancreatitis, MSAP),伴有伴有 一过性器官衰竭（一过性器官衰竭（48h48h内可以自行恢复），或伴有局部或全身并发症内可以自行恢复），或伴有局部或全身并发症 而不存在持续的器官衰竭（而不存在持续的器官衰竭（48h48h内不能
12、自行恢复内不能自行恢复） 重症重症AP(Severe acute AP(Severe acute ancreatitisancreatitis, SAP), SAP),伴持续的器官功能衰竭，伴持续的器官功能衰竭， 即超过即超过48h48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管系统或肾脏功能以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管系统或肾脏功能 衰竭，可累积衰竭，可累积1 1个或多个器官。病死率高达个或多个器官。病死率高达36%36% 5 50%0% 区分区分MSAPMSAP的临床意义的临床意义 按照传统的按照传统的APAP分类标准，分类标准，SAPSAP的比例有被“过度评估”的趋势的比例有被“过度评
13、估”的趋势 部分急性胰腺炎尽管在部分急性胰腺炎尽管在CTCT等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死，或等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死，或 者因为全身炎症反应综合征（者因为全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）而引起）而引起APACHE IIAPACHE II等评分系统的等评分系统的 重症化，但是预后还是相对较好，正如血清淀粉酶水平并不能反应胰重症化，但是预后还是相对较好，正如血清淀粉酶水平并不能反应胰 腺炎轻重程度一样腺炎轻重程度一样 对对SAPSAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类，筛选出“重中之重”按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类，筛选出“重中之重” 的患者，有利于及时采取特殊的治
14、疗措施、集中有限的医疗资源，从的患者，有利于及时采取特殊的治疗措施、集中有限的医疗资源，从 而提高而提高SAPSAP的救治成功率的救治成功率 问题问题4 4：急性胰腺炎患者入院时及入院后：急性胰腺炎患者入院时及入院后4848小小 时，哪项指标对判断其严重程度最佳时，哪项指标对判断其严重程度最佳？ 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRS) (SIRS) 对于判断急性胰腺炎对于判断急性胰腺炎 患者入院时及入院后患者入院时及入院后4848小时病情严重程度最佳。小时病情严重程度最佳。 （GRADE 2B, GRADE 2B, 低度共识低度共识） 急性胰腺炎患者入院时及入院后急性胰腺炎患者入院时
15、及入院后4848小时判断小时判断 其严重其严重程度程度的指标的指标 SIRSSIRS定义为以下定义为以下4 4项指标中出现项指标中出现2 2项或以上者：项或以上者：(1) (1) 体温体温 38 (100.4), (2) 38 (100.4), (2) 心率心率 90/min, (3)90/min, (3) 呼吸频率呼吸频率 20/min, (4) 20/min, (4) 白细胞计数白细胞计数 121210109 9/L /L 或未成熟粒细胞或未成熟粒细胞 10% 10% 。 推荐推荐SIRSSIRS或持续性或持续性SIRSSIRS状态状态（4848小时以上）小时以上）作为作为判断急性胰腺判断
16、急性胰腺 炎严重程度的指标（而非其它评分预测系统炎严重程度的指标（而非其它评分预测系统） 对于急性胰腺炎严重程度的判断，还有其它许多评分预测系统对于急性胰腺炎严重程度的判断，还有其它许多评分预测系统 （如：（如：APACHEII, APACHEII, RansonRanson及改良及改良GlasgowGlasgow评分），也包括单一评分），也包括单一 的血清学指标（的血清学指标（C C反应蛋白、红细胞比容、原降钙素、血尿素反应蛋白、红细胞比容、原降钙素、血尿素 氮等），但均未显示其明显优于或劣于氮等），但均未显示其明显优于或劣于SIRSSIRS或持续性或持续性SIRSSIRS状态状态 这一这一指标。指标。 问题问
