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1、跟骨骨折ORIF的技巧段文江南京中医药大学附属八医院 骨科o 跟骨骨折为临床常见病，正向有战友指出： 跟骨术前没什么好讨论的，术后可以讨论的 倒不少。 o 为规范跟骨骨折的治疗，我参考了教科书， 必要的文献，丁香园的帖子，并结合临床， 总结了这套幻灯，希望与战友们一起进步。 o 本幻灯参考了宋兵乙版主、Hot Stone版主 还有其他战友的一些图片以及内容，本人就 不在一一列举。 o 个人能力有限，没有详细查询跟骨治疗最新 进展的文献，希望战友补充。可以把跟骨做成这样吗？可以把跟骨做成这样吗？o 这仅仅是切开固定，简称OIF。 o NOT ORIF目录o 1.跟骨骨折的概述 o 2.跟骨骨折的
2、机制 o 3.跟骨骨折的分型 o 4.跟骨骨折的治疗重点探讨跟骨ORIF的手术十大技巧一、概述o 跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨 骨折的60%，全身骨折的2%。 o 跟骨骨折治疗困难，预后差。 o 治疗方案个体化强，方法多种多样。 o 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G 角、B角、宽度、高度、后关节面的对合情 况等等。一、概述跟骨的解剖学标志 最重要的就是两个角度 ：Gissans角1201452540一、概述o Bohlers角:缩小、消失或反角反映后关节面的塌陷o Gissans角:反映跟距关节内骨折的严重程度二、跟骨骨折的力学机制o 高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤 压
3、跟骨，使之骨折。 o 常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不 多见。二、跟骨骨折的力学机制跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直暴力）三、跟骨骨折的分型o 跟骨骨折分型有多种（20余种）临床常用的 有X线分型和CT分型o 1.Sanders CT分型 o 2.Essex-Loprestis X线分型三、跟骨骨折的分型四、跟骨骨折的治疗o 早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切 开复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试 图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁 上”。 o Palmmer在1948年报告了对急性关节内跟骨骨折 采用手术治疗的经验。 o 在196
4、0年至1970年期间，大部分的医生继续主张 非手术治疗方法。 o 1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO的内 固定原则、CT和X线透视，使得外科医生ORIF治 疗大部分跟骨骨折获得良好的效果。四、跟骨骨折的治疗o 治疗原则（俞光荣） 1.准确复位关节面 2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高 3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的 正常解剖关系。 4.恢复G、B角和后足的负重力线四、跟骨骨折的治疗治疗方法 跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类 1.非手术方法 2.手术方法 3.早期距下关节融合术非手术方法（包括手法复位和撬拨复位）o 非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为 跟骨畸形愈合将发生
5、。以致跟骨关节面未获 得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在 踝 关节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击 征和腓骨长短肌健卡压征.o 适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各 种类型骨折。严重的开放性骨折、威胁生命 的严重损伤。早期距下关节融合术 o 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要 想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。 o 距下关节融合的指证: o 1)距下关节面严重破坏的SandersIV型骨折。 o 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。 o 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 o 4)骨折时间1月跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）o1)跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显
6、o2)跟骨的宽度:增加1cm o3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高 。 o降低2cm o4)跟骨的Bohler“s角:缩小15、消失或反角 o5)跟骨的Gissan“s角:缩小90或增大130 o6) 跟骨距下关节的不平整:骨折块移位2mm(Crosby LA,1996) o7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙2mm o8)伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关 节面的脱位或半脱位。 o9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。 o10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角15 o11)跟骨粗隆有明显的外翻。 o12)其它有
7、关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距 角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。跟骨骨折ORIFo 这是本次讲座的重点：影响跟骨骨折ORIF 的十大技巧o 目前跟骨骨折的手术指证很宽，因为它属于 关节内骨折，恢复关节面的对合关系尤为重 要。跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉o 1.三点固定原 理，注意板的 方向。跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉o 1.三点固定原理o 2.还要注意此处 2个螺钉，指向 内上方，固定载 距突。o 3.螺钉要打满， 注意要穿过跟骨 内侧壁。跟骨骨折ORIF的十大
8、技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉就是这两颗螺钉跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露外侧切 口，可 以广泛 显露跟 骰关节跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露o 保护 腓肠 神经跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露手术刀要一 刀见骨，将 骨膜连同软 组织以及腓 骨长短肌肌 腱一起向上 掀起。跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露o 切开皮 肤后开 始用7 号丝线 协助牵 开跟骨骨折ORIF的十大技巧之三： 克氏针的位置剥离骨膜 后，3根 克氏针牵 开皮肤。 注意距骨 前后一根 ，骰骨一 根。这样 显露充分跟骨骨折ORIF的
9、十大技巧之三： 克氏针的位置o 骨刀将跟 骨外侧壁 翻开，同 时跟骨内 翻即可清 晰显露距 下关节和 跟骨后关 节面跟骨骨折ORIF的十大技巧之四： 如何恢复跟骨的长度以及高度这样撬拨恐 怕只能恢复 跟骨的高度 ，因为没有 纵向的牵引 。跟骨骨折ORIF的十大技巧之四： 如何恢复跟骨的长度以及高度我们的方法是跟骨骨折ORIF的十大技巧之四： 如何恢复跟骨的长度以及高度大巾钳位 于跟骨结 节上方， 向下后牵 引跟腱跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面牵引下骨 刀根据距 骨关节面 ，撬起协 助恢复后 关节面形 态跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面一旦后关节
10、面 位置恢复，用 2mm克氏针 将较大的骨块 钉在距骨上。 维持复位的状 态。跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面o 按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操 作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的 恢复。o Bohler“s角、Gissan”s角如果透视可显示正 常。跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、 后关节面的恢复术后改变跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度o 我看了不少的文献，也听过关于跟骨的专家 讲座。好像没有人系统谈过这个问题。对于 Sanders分型型骨折，
11、外侧壁膨出，跟 骨增粗明显。这时可以用简单的暴力给予复 位-锤击。o 它带来的额外收益是：跟骨体部的骨质缺损 间隙消失，而不必植骨。跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度复位的工具跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度在放跟骨板之 前，用击锤锤 击跟骨外侧壁 ，恢复跟骨宽 度。此时应保 持克氏针在维 持正常的复位 位置。跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度它带来的额外 收益是，跟骨 体部的骨质缺 损间隙消失， 而不必植骨。跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度术前跟骨增宽术后宽度恢复我捶捶捶跟骨骨折ORIF的十大技巧之七： 如何使跟骨板
12、贴服跟骨表面有时板子 大了，长 了，可以 用血管钳 伸进螺钉 孔内去折 弯跟骨骨折ORIF的十大技巧之八： 是否需要植骨，以及取髂骨方法o 在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁， 恢复跟骨宽度。 o 它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损 间隙消失，而不必植骨。 o 如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外 板，只取板障内的松质骨。跟骨骨折ORIF的十大技巧之九： 缝合及引流跟骨骨折ORIF的十大技巧之九： 缝合及引流接负压引流瓶跟骨骨折ORIF的十大技巧之十： 术后处理o 术毕不打石膏托或者管型。 o 35天练习滚酒瓶。 o 三周拆线。小结o 采取外侧入路。 o 丝线与克氏针协助显露。 o 采用“一牵、二撬、三穿、四捶”的手术操作 。还您一个满意的跟骨oThank you for your attention!
