处方、医嘱审核的一般流程和方法

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1、 处方、医嘱审核的一般流程和方法处方、医嘱审核的一般流程和方法 上海仁济医院上海仁济医院 刘晓琰刘晓琰 2015.4.102015.4.10 药学相关法律法规药学相关法律法规 中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理法实施条例中华人民共和国药品管理法实施条例 麻醉药品和精神药品管理条理麻醉药品和精神药品管理条理 医疗用毒性药品管理办法医疗用毒性药品管理办法 处方管理办法处方管理办法 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定 上海市医疗机构药剂管理规范上海市医疗机构药剂管理规范 上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则 医院处方

2、点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行） 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 调剂学变迁调剂学变迁 源于夏商周：商代伊尹即开始配制中药材汤液；源于夏商周：商代伊尹即开始配制中药材汤液；周礼周礼. .天官天官 记载，“医师”“掌医之政令，聚毒药以供医事”记载，“医师”“掌医之政令，聚毒药以供医事” 传统调剂学研究方剂的调配、服用的相关技术和理论，医师、传统调剂学研究方剂的调配、服用的相关技术和理论，医师、 药师职业不区分药师职业不区分 2020世纪，西医药学的引入使药师的职业逐渐独立出来世纪，西医药学的引入使药师的职业逐渐独立出来 新中国成立，划分了医师和药师执业领域，转向

3、关注药物的使新中国成立，划分了医师和药师执业领域，转向关注药物的使 用方法和技术，研究给药方法、药物配伍和相互作用等用方法和技术，研究给药方法、药物配伍和相互作用等 2007.52007.5施行施行处方管理办法处方管理办法，明确规定了医师和药师在合理，明确规定了医师和药师在合理 用药中的职责和法律地位，强化了药师在临床药物治疗中的执用药中的职责和法律地位，强化了药师在临床药物治疗中的执 业行为，并首次制定了“罚则”业行为，并首次制定了“罚则” 处方的定义处方的定义 是指由注册的执业医师和是指由注册的执业医师和执业助理医师执业助理医师（以下简称医师）（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取

4、得药学在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书 处方包括医疗机构病区用药医嘱处方包括医疗机构病区用药医嘱 处方的书写处方的书写 前记完整前记完整 字迹清楚字迹清楚 修改应签名修改应签名 药名规范药名规范 剂量正确剂量正确 用法用量准确用法用量准确 每张处方不得超过每张处方不得超过5 5种药品种药品 空白处划斜线以示完毕空白处划斜线以示完毕 医师签章医师签章 处方的开具处方的开具 药品通用名称药品通用名

5、称 当日有效（特殊情况延长有效期，不得超过当日有效（特殊情况延长有效期，不得超过3 3天）天） 急诊处方不超过急诊处方不超过3 3日用量；门诊处方不超过日用量；门诊处方不超过7 7日用量、特殊情况适当日用量、特殊情况适当延长延长 非癌症患者非癌症患者 注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不超过处方不超过7 7日常用量；其他剂型，每张处方不超过日常用量；其他剂型，每张处方不超过3 3日常用量；哌日常用量；哌甲酯治疗儿童多动症，不超过甲酯治疗儿童多动症，不超过1515日常用量；癌症或中、重慢性疼痛日常用量；癌症或中、重慢性疼痛患者注射剂，

6、每张处方不超过患者注射剂，每张处方不超过3 3日常用量；控缓释制剂，每张处方不日常用量；控缓释制剂，每张处方不超过超过1515日常用量；其他剂型，每张处方不超过日常用量；其他剂型，每张处方不超过7 7日常用量日常用量 调剂的流程调剂的流程 审核处方审核处方 准确调配准确调配 正确书写药袋或粘贴标签正确书写药袋或粘贴标签 发药时进行用药交待与指导（用法、用量、发药时进行用药交待与指导（用法、用量、注意事项）注意事项） 调剂原则调剂原则- -四查十对四查十对 查处方，对科别、姓名、年龄查处方，对科别、姓名、年龄 查药品，对药名、剂型、规格、数量查药品，对药名、剂型、规格、数量 查配伍禁忌，对药品性

7、状、用法用量查配伍禁忌，对药品性状、用法用量 查用药合理性，对临床诊断查用药合理性，对临床诊断 处方审核处方审核 处方管理办法处方管理办法3535条：“药师应当对处方用药适宜条：“药师应当对处方用药适宜性进行审核”性进行审核” 处方管理办法处方管理办法3636条：“药师经处方审核后，认为条：“药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有

8、关规定报告”，按照有关规定报告” 审方的定义审方的定义 审方是药师综合运用药理学、药动学、审方是药师综合运用药理学、药动学、 药物学、药政法规，也包括常识和经验药物学、药政法规，也包括常识和经验 等相关知识对医师处方、医嘱的有效性等相关知识对医师处方、医嘱的有效性 和合理性进行审核、判断和干预的过程和合理性进行审核、判断和干预的过程 审方是保证患者药物治疗安全、有效的审方是保证患者药物治疗安全、有效的 重要的药学服务措施重要的药学服务措施 处方审核的方式处方审核的方式 处方处方直接审核直接审核 处方点评（事后）处方点评（事后） 处方审核的两个层面处方审核的两个层面 法律层面法律层面 技术层面技

9、术层面 处方法律层面审核处方法律层面审核 医师签名：是否为本院医师或经本院合法授权的医师签名：是否为本院医师或经本院合法授权的 医师所开具医师所开具 处方权限：如麻醉药品、精神药品、抗菌药物处方权限：如麻醉药品、精神药品、抗菌药物 处方的完整性与规范性处方的完整性与规范性 处方技术层面审核处方技术层面审核 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 处方用药与临床诊断的相符性处方用药与临床诊断的相符性 剂量、用法的正确性剂量、用法的正确性 选用剂型与给药途径的合理性选用剂型与给药途径的合理性 是否有重复给药现象是否有重复

10、给药现象 是否有潜在临床意义的是否有潜在临床意义的药物相互作用药物相互作用和配伍禁忌；和配伍禁忌； 其它用药不适宜情况其它用药不适宜情况 皮试结果及过敏史判定皮试结果及过敏史判定 eg.eg.青霉素钠青霉素钠 eg.eg.青霉胺青霉胺 eg.eg.头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦钠舒巴坦钠 eg.eg.磺胺过敏史者开具塞来昔布磺胺过敏史者开具塞来昔布 处方用药与临床诊断相符性处方用药与临床诊断相符性 eg.eg.高血脂患者开具抗菌药高血脂患者开具抗菌药 eg. eg. 上感患者使用上感患者使用5%GS250ml+5%GS250ml+更昔洛韦更昔洛韦( (锋利锋利韦韦)0.2g ivgtt qd)0

11、.2g ivgtt qd。更昔洛韦主要用于免疫缺陷患。更昔洛韦主要用于免疫缺陷患者巨细胞感染的预防及治疗，对于上呼吸道感染常者巨细胞感染的预防及治疗，对于上呼吸道感染常见致病病毒无效见致病病毒无效 处方剂量与用法处方剂量与用法 剂量过小剂量过小 肾八味胶囊肾八味胶囊 1 1粒，粒，tidtid 剂量过大剂量过大 eg.eg.琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔47.5mg47.5mg tidtid eg.MTXeg.MTX 10mg qd10mg qd eg.eg.阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠( (福善美、固邦福善美、固邦) 70mg qd) 70mg qd 含含KCLKCL溶液中加入门冬氨酸钾镁、谷氨酸钾和

12、青霉素钾等含钾制剂溶液中加入门冬氨酸钾镁、谷氨酸钾和青霉素钾等含钾制剂 用法不当用法不当 头孢替安头孢替安2g ivgtt qd2g ivgtt qd 破坏制剂工艺破坏制剂工艺 拜新同片拜新同片15mg qd po.15mg qd po. 拜阿司匹林片拜阿司匹林片 50mg qd50mg qd 选用剂型与给药途径的合理性选用剂型与给药途径的合理性 eg.eg.病毒性结膜炎开具阿昔洛韦软膏病毒性结膜炎开具阿昔洛韦软膏 eg.eg.手足癣开具硝酸咪康唑栓手足癣开具硝酸咪康唑栓 处方重复用药处方重复用药 eg.eg.哮喘患者开具复方甲氧那明哮喘患者开具复方甲氧那明( (氨茶碱氨茶碱25mg25mg，

13、盐酸甲氧那明，盐酸甲氧那明12.5mg12.5mg，那可丁那可丁7mg7mg，马来酸氯苯那敏，马来酸氯苯那敏2mg )+2mg )+氨茶碱缓释片氨茶碱缓释片 eg.eg.达利全倍他乐克达利全倍他乐克 eg.eg.日夜百服宁日夜百服宁( (对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg500mg，右美沙芬，右美沙芬15mg15mg，伪麻黄碱，伪麻黄碱30mg30mg；氯苯那敏氯苯那敏2mg)+2mg)+散利痛散利痛( (对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚250mg)250mg)。常规剂量时，常规剂量时， N N- -乙酰乙酰对苯醌亚胺（对苯醌亚胺（NAPQINAPQI）生成较少，可与谷胱甘肽）生成较少，可与谷胱甘肽(

14、GSH)(GSH)结合排出结合排出 ，解，解毒；短期内总量毒；短期内总量1010- -15g15g或日剂量或日剂量4g4g，持续数天，生成大量，持续数天，生成大量NAPQINAPQI，耗竭耗竭GSHGSH以后，再与肝细胞结合，引起肝细胞坏死以后，再与肝细胞结合，引起肝细胞坏死 潜在临床意义的潜在临床意义的药物相互作用药物相互作用和配伍禁忌和配伍禁忌 eg.eg.高血压患者上感开具日夜百服宁高血压患者上感开具日夜百服宁 eg.eg.冠心病支架术后患者关节痛开具美洛西康冠心病支架术后患者关节痛开具美洛西康 eg.eg.维生素维生素C C胰岛素胰岛素 eg.5%GS 250ml +eg.5%GS 2

15、50ml +速尿速尿20mg iv20mg iv eg. VB6+eg. VB6+地塞米松地塞米松, ,前者为碱性，后者为酸性，酸碱结合易发生沉淀，前者为碱性，后者为酸性，酸碱结合易发生沉淀，使药物变质、失效，故不宜合用使药物变质、失效，故不宜合用 多烯磷酸胆碱多烯磷酸胆碱( (易善复易善复) )NSNS，易美复在含电解质的溶液混合后会产，易美复在含电解质的溶液混合后会产生不溶性沉淀，使溶液变成乳白色，因此说明书要求严禁与电解质生不溶性沉淀，使溶液变成乳白色，因此说明书要求严禁与电解质溶液混合，且在使用时必须保证溶液是澄清的溶液混合，且在使用时必须保证溶液是澄清的 其它其它 违反禁忌违反禁忌 eg.eg.儿童尿路感染使用左氧氟沙星抗炎儿童尿路感染使用左氧氟沙星抗炎 eg.eg.妊娠高血压使用贝那普利降压妊娠高血压使用贝那普利降压 eg.eg.急性下壁心梗、心动过缓使用异丙肾上腺素提高心率急性下壁心梗、心动过缓使用异丙肾上腺素提高心率 不良反应相加不良反应相加 eg.eg.氢氯噻嗪强的松片氢氯噻嗪增加尿钠、钾等离子排泄，可能引氢氯噻嗪强的松片氢氯噻嗪增加尿钠、钾等离子排泄，可能引起电解质紊乱；强的松是糖皮质激素，也有一定盐皮质激素样保钠起电解质紊乱；强的松是糖皮质激素，也有一定盐