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1、13级 聂雪 徐东楚 梁叶琳 徐今令 1 内科214修改版（根据第版教材和原内科214修改） 呼吸系统 屙? 肺炎：终末道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺炎最常，亦是最常的感染性疾病之。 性管扩张：部分管扩张患者以反复咯为唯症状，病变多位于引流良好的上叶管。 DOTS疗法：全程督导短程化学治疗策略（directly observed treatment short-course）指肺结核患者在治疗过程中，每次药都必须在医务员或经培训的家庭督导员的直接监督下进，因故未药时必须采取补救措施，可提治疗依从性和治愈率，并减少多耐药病例的发。 原发综合征：
2、属原发型肺结核，多于少年童，明显症状或症状轻微，PPD实验强阳性，多有结核病家族接触史。X线胸表现为哑铃状阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿的肺淋巴结。 Koch现象：将结核分枝杆菌下注射未感染的豚，10-14局部肤红肿溃烂，形成深的溃疡，最后豚因结核分枝杆菌播散到全而死亡；而对3-6周前受少量结核分枝杆菌感染和PPD试验阳转的动物给予同等剂量的结核分枝杆菌下注射，2-3局部出现红肿，形成表浅溃烂（产迟发型超敏反应），随之较快愈合，局部淋巴结肿，没有播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象即Koch现象。 道反应性：指道对各种刺激因如变应原、理化因素、运动呈现的度敏
3、感状态，表现为患者接触这些刺激因的时候出现的道过强或过早的教缩反应。是哮喘的基本特征，通过BPT来评估，有症状的哮喘患者乎都存在。道慢性炎症是其重要机制。 慢性阻塞性肺疾病：是组以流受限为特征的肺部疾病，流受限不完全可逆，呈进性发展，可以预防和治疗。吸管扩张剂后，FEV1/FVC0.7，即表明存在持续流受限。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害，是呼吸系统疾病中的常病和多发病。 发性胸：发性胸是指因肺脏实质或脏层胸膜在外源性或介性因素的影响下破裂，引起体在胸膜腔内蓄积。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：由源性以外的各种肺内、外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰
4、竭。 -病理特点：肺微管通透性增产富含蛋质的渗出液，导致肺肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化和肺泡出。 -病理理特点：肺容积减少、肺顺应性降低、肺内分流增加及通/流例严重失调。 -临床表现：呼吸窘迫、顽固性低氧症和呼吸衰竭。 睡眠呼吸暂停低通综合征（SAHS）：是多种原因导致睡眠状态下反复出现低通和（或）呼吸中断，引起间歇性低氧症伴碳酸症以及睡眠结构紊乱，而使机体发系列病理理改变的临床综合征。 13级 聂雪 徐东楚 梁叶琳 徐今令 2 呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通和（或）换功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持够的体交换，导致低氧症伴（或不伴）碳酸症，进而引起系列病理理改变和相应临床表现
5、的综合征。诊断有赖于动脉分析：在海平、静息状态、呼吸空条件下，动脉氧分压60mmHg，伴或不伴PaCO250mmHg。 肺性脑病：CO2潴留使脑脊液H+浓度增加，抑制质活动；但轻度的CO2增加，对质下层刺激加强，间接引起质兴奋。可引起头痛、头晕、烦躁不安、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，这种由缺氧和CO2储留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病，称CO2醉。肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状。除上述神经精神症状外，还可表现出木僵、视障碍、球结膜肿及发绀等。前认为低氧症、CO2储留和酸中毒三个因素共同损伤脑管和脑细胞是最根本的发病机制。 肺源性脏病：是指由管-肺组织
6、、胸廓或肺管病变致肺管阻增加产肺动脉压，继而右室结构或（和）功能改变的疾病，以慢性肺病多。 ?軟馯?奃诊簓 P43 肺炎与上呼吸道感染（X线是否有肺实质浸润） 1. 肺结核（酪样肺炎） A. 全中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏、体重减轻等 B. X线胸病变多在肺尖和锁上下，密度不均，消散缓慢，可形成空洞或肺内播散。 C. 痰中有结核分枝杆菌，般抗菌治疗效。 2. 肺癌 A. 多急性感染中毒症状，有时痰中带有丝，WBC计数不 B. 伴发阻塞性肺炎，抗素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显 C. 或可肺淋巴结肿，有时肺不张 D. 若抗素治疗炎症不消散或消散后同部位再次出现，密切随访。必要时CT/MRI/
7、纤镜 3. 肺栓栓塞症 A. 静脉栓危险因素 B. 咯，晕厥，呼吸困难较明显 C. X线区域性肺管纹理减少，有时尖端指向肺的楔形阴影 D. 动脉分析常低氧症、低碳酸症，D-聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通/灌注扫描、MRI等可帮助鉴别 4. 肺脓肿 咳嗽、咳量脓臭痰 X线显脓腔及液平 5. 感染性肺部浸润疾病 间质性肺炎；肺肿；肺不张；肺嗜酸性粒细胞浸润症；肺管炎 13级 聂雪 徐东楚 梁叶琳 徐今令 3 CAP馯诊簓翶墢 P42 社区获得性肺炎（CAP），是在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期而院后在平均潜伏期以内发病的肺炎。 诊断依据： 新近出现咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状
8、加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和或闻及湿性啰。 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。 胸部X线检查显状、斑状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何1项加第5项，除外感染性疾病可作出诊断。 HAP诊簓翶墢 P42 1. HAP是指患者院时不存在，也不处于潜伏期，而是院48h后在医院内发的肺炎 2. 临床诊断依据： X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可诊断 发热38 细胞增多或减少 脓性道分泌物 ?頵?軟馯诊簓翶墢 P43 1. 主要标准 需要有创机械通 感染性休克需要管教缩剂治疗 2. 次
9、要标准 呼吸频率30次/分； 氧合指数（PaO2/FiO2）250； 多肺叶浸润； 意识障碍/定向障碍； 氮质症（BUN7mmol/L） ； 细胞减少（WBC4.0109/L） ； 小板减少（小板10.0109/L） ； 低体温（T36C） ； 低压，需强有的体液复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎 13级 聂雪 徐东楚 梁叶琳 徐今令 4 ?頵?軟馯盎霦?衖韡原太寷嘞?睳熀 P45 原则：谱、强、量、联合 停药指征体温正常48-72h，临床稳定。 T37.8 HR100次/分 R24次/分 教缩压90mmHg 呼吸室内空条件下SaO290%或PaO260mmHg 能经口
10、进 精神状态正常 任何项未达到则继续使 盎霦?籹筦馯原域 P45 1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 2）特殊病原体感染 3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（免疫抑制、阻塞性肺炎等） 4）感染性疾病误诊 5）药物热或药物反应 筁蝙！扫烊馯劬澫?钗?域和衖韡 P38-39 1）临床表现： 症状：慢性咳嗽、咳量脓痰，反复咯； 体征：湿啰（较多道分泌物）；杵状指（慢性缺氧、肺病、右衰） 2）诱因：感染；免疫缺陷；先天性疾病； 先天性结构缺损； 其他，如毒性物质吸等 3）治疗： 治疗基础疾病 控制感染，出现急性感染征象时需应抗素 应管舒张剂改善流受限 清除道分泌物，雾化吸重组脱氧核糖核酸酶、体位引流
11、 咯 a. 少量对症治疗或口服卡巴克洛 b. 中静脉给予垂体后叶素、酚妥拉明，患侧卧位 c. 术介，管动脉栓塞，俯卧，头低脚45度，道切开保持通畅 外科治疗 预防：应疫苗、戒烟 13级 聂雪 徐东楚 梁叶琳 徐今令 5 ?聈诊簓龆澴剴鲷诊?据 P65-66 诊断程序： （1）可疑症状患者的筛选（咳嗽咳痰持续2周以上和咯；其次是午后低热、乏、盗汗、经不调或闭经；有肺结核接触史或肺外结核。上述情况应胸部X线和查痰） （2）是否肺结核 （3）有活动性 （4）是否排菌 （5）是否耐药 （6）明确初复治 确诊证据： 痰结核分枝杆菌检查是确诊结核病的主要法。其中痰涂检查简单易，但敏感；结核分枝杆菌培养法准
12、确可靠，灵敏度于涂法，常作为结核病诊断的“标准”。 ?聈馯夑戓 P66-68 原发型肺结核 播散型肺结核 继发性肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、纤维空洞性肺结核、酪样肺炎） 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核（三次痰涂及次培养阴性的肺结核） ?聈馯嫇槓衖韡原太寷堣呮霳 P69 原则：早期，规律，全程，适量，联合 作： 杀菌作：迅速杀死病灶中量繁殖的结核分枝杆菌，使患者由传染性转为传染性，减轻组织破坏，痰菌阴转 防耐药菌产：防治疗失败、复发和耐药菌的传播 灭菌：彻底杀灭结核病变中半静或代谢缓慢的结核菌、防复发和降低复发率 TB统剣翶墢嫇韡簬聤 P71-72 A菌群-H；B菌群-Z
13、；C菌群-R 1. 初治化疗案（涂阳or阴） 每药案：2HRZE/4HR 间歇药案：2H3R3Z3E3/4H3R3 2. 复治涂阳肺结核治疗案 每药案：2HRZSE/6-10HRE 间歇药案：2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3 13级 聂雪 徐东楚 梁叶琳 徐今令 6 筁蝙！嶯廆馯诊簓翶墢 P31 1. 反复发作性喘息、急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空、物理化学刺激、病毒感染、运动等有关 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼相为主的哮鸣，呼相延 3. 上述症状可经平喘药物治疗后缓解治疗或缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、急、胸闷和咳嗽 5. 临床表现不典型者（如明显喘息
14、和体征）少应有下列三项中的项阳性： 管激发试验或运动试验阳性；管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20 符合14条或4、5条者，可诊断 筁蝙！嶯廆劬澫?钗 P30 症状：发作性伴有哮鸣的呼性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，咳或咳量泡沫痰，甚出现发绀，有时咳嗽可为唯症状，哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时数天，管舒张药或缓解，在夜间及凌晨发作或加重。 体征：发作时双肺闻及泛的哮鸣，呼相延，严重时，哮鸣可减弱或消失，表现为沉默肺；发作期可异常。 筁蝙！嶯廆剴燭謺犉嶯廆?奃 P32 管哮喘 源性哮喘 病史 有家族史、过敏史、哮喘发作史，童、少年多 有压、冠病、病、尖瓣狭窄等病史，40岁以上多 发病时间 常于夜间及凌晨发作和加重 常于夜间发病 症状与体征 呼性呼吸困难；双肺满布哮鸣，脏体征正常 突发急、端坐呼吸、阵发性咳嗽、咳粉红泡沫痰；双肺泛湿啰和哮鸣，左界扩、率增快、尖部奔律 X线检查 胸肺野清晰，有肺肿征象 胸肺淤征、左扩 治疗 治疗时管扩张剂有效 治疗时洋地有效 筁蝙！嶯廆犅犉封呮纉衖韡 P35 标：尽快缓解道痉挛，纠正低氧症，恢复肺功能，防进步恶化和再次发作，防并发症。 1）祛除诱因：清除过敏源，通畅呼吸道，改善病衰竭状态，补充容量，充分抗感染。 2）氧疗：FiO22540，使SaO290；注意道湿化。 3）吸SABA，ICS，可加
