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1、重症患者的营养计算及选择山东省中医院急诊、ICU 赵浩一、营养的计算能量补充的原则能量及营养底物的计算新进展临床案例(一)能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热 卡”原则（20-25 kcal/kgd）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加（30-35 kcal/kgd）。避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。 （二）能量需要量能量过多与能量不足同样有害需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要能量不足的危害 能量过多的危害免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差 加重心肺负担影响生长发育 需要
2、更多的胰岛素、磷（三）能量需要量的计算方法直接测热法间接测热法预计公式估算法体重估计法直接测热法 u直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体在单位时 间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如 果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热 量一并计入。 u设备复杂，操作繁琐，使用不便间接测热法（闭合式）v将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不 断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中 氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的 CO2则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前 后CO2吸收剂的重量差，
3、算出单位时间内的CO2产量。由耗氧 量和CO2产量算出呼吸商。间接测热法（开放式） 是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开 放法。 采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和 CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百 分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数， 可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。 预计公式估算法能量需求的估计中中 国国全全 球球25-2925-2920-2420-24H-BHarris-Benedict公式： 男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033
4、H-6.7750A 女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时须 加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估 算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数 Harris-Benedict公式。预计公式估算法Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520预计公式估算法因素应应激系数体温升高+12%/升高1一般择择期手术术+10%大范围围手术术+20%40%大面积烧伤积烧伤+50%100%严
5、严重感染/脓脓毒症+10%30%呼吸窘迫综综合征+20%Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520应激系数体重估算法Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767过程循序渐进Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day5: 20-25 Kcal/Kg/day最终目标供给量：25-35kcal/kg/day BMI= 28 肥胖理想值值22左右BMI体重/身高X身高 体重：公斤 （Kg） 身高：米 （M）体重估算法Crit Care Clin 1998; 14: 423-440
6、体重估算法BMI异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡 严重营养不良病人应适当增加热卡 BMI30患者建议按理想体重计算理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算不同疾病时热量的调整人工通气 创伤 焦虑 恐慌 感染机体应激 尿氮排出量 sFAA成分发生变化负氮平衡 分解代谢增强分解代谢增强: :应急激素 细胞因子介导甲状腺素 儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素TNF - a IL-1, 6能量消耗 , 蛋白质分解 , 糖元异生 , 体脂动员 每日用于呼吸的氧耗量及热量值COPD时热量值 能量需要增加: 肺顺应性 气道阻力 呼吸功 呼吸肌收缩效率不同病情每日氮损失的最高值（克
7、/日）456131516182227小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形 术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症Shenkin 和 Wretlind临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（ REE/MEE）第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加至 40 kcal/kgday。创伤患者第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高 达55 kcal/kgday。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25 1.46倍。（四）营养底物的计算双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳 优于单用葡萄糖l葡萄糖利用率下降
8、，机体主要依赖脂肪分解供能； l更好的氮积累，更低的CO2产生； l提供必需脂肪酸； l更容易控制血糖； l适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解； l减少肝脏脂肪浸润；JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522糖、脂肪需要量葡萄糖需要量推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合 物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据 糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持 在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平， 已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致
9、高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害 的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增 加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。-中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）脂肪需要量推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050 ；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整 ，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管 收缩的
10、前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂 肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24 小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12 小时 -中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）蛋白质需要量推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一 般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20- 0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸 、蛋
11、氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25三大营养素需求量基本营营 养底物每克提 供能量肠肠内营营养 种类类肠肠外营营养 种类类呼吸熵熵需求量 g/kg/d 糖4Kal多糖 双糖 少用单单糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰酰甘油酯酯 （LCT、 MCT）三酰酰甘油酯酯 （LCT、 MCT）0.70.8-1.5 最大量1.8蛋白质质4Kal整蛋白 多肽肽 寡肽肽 少有氨基酸氨基酸 二肽肽0.81.5 最大量2其他底物需要量液体：40ml/kg/d维生素：微量元素：电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷胰岛素：强化胰岛素治疗，控制血糖水平8-10 mmol/L， 防
12、治低血糖发生谷氨酰胺：多不饱和脂肪酸：鱼油2009 ASPEN/SCCM指南推荐p更强调肠内营养，早期肠内营养更激进p进一步缩小了PN的使用空间1、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 50-65% 的目标热卡，从而发 挥 EN 的优点（C 级）2、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡 )，可以考虑添加 PN（E 级）对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后 ，反而可能对病人有害（C 级）3、对肥胖的重症病病人，推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养对于BMI30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%，或1114k
13、cal/kg实际体重/天或2225 kcal/kg理想体重/天2009ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition ：hepatology 肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的 ，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症 ；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是 安全的二线选择。 Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11. Plauth M, Cabre E, Campillo B, K
14、ondrup J, Marchesini G, Schutz T, Sh enkin A, Wendon J; ESPEN. 2013年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议 ，对原有建议中的3条升高推荐级别，4条则降低级 别。没有充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂。接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺， 强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷 氨酰胺。 尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需 要静脉补充谷氨酰胺。推荐危重患者使用益生菌。临床常用三大营养素需要量计算步骤1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热 卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日
15、所需糖和脂肪 需要量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及 蛋白质需要量。4. 根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需增加10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%5. 根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯6. 根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。（五）举例男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者 急性期。1. 热卡计算： 方法一（HB公式）：(66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060) 0.9=1179.5kcal/d1179.51.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：最小：2060=1200kcal/d最大：2560=1500kcal/d2. 计算糖、脂肪需要量糖需要量：(12001500)24
