《最全十大名校外科学26》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最全十大名校外科学26（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、甲状腺疾病甲状腺疾病原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进颈淋巴结结核颈淋巴结结核颈部肿块颈部肿块重点了解了解熟悉甲 状 腺 疾 病 (Diseases of The Thyroid Gland)甲状腺的解剖形态部位及比邻形态部位及比邻血血 液液 供供 应应淋淋 巴巴 回回 流流神神 经经 支支 配配甲状腺的解剖形态部位及比邻形态部位及比邻血血 液液 供供 应应淋淋 巴巴 回回 流流神神 经经 支支 配配甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一 椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜，
2、甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内 ， 有甲状旁腺。甲状腺上动脉（颈外动脉的分支） 甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。 甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液 流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入无名 静脉。甲状腺的淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。喉返神经支配声带运动， 来自迷走神经，行走在 气管、食管之间的沟内， 并多在甲状腺下动脉的 分支间穿过。 喉上神经亦来自迷走神经。内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行， 支配环甲肌，使声带紧张。甲状腺的生理加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳 水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢 ，增加
3、热量的产生； 促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与 长骨。甲状腺的功能活动，是与人体各器官、各系统的活动甲状腺的功能活动，是与人体各器官、各系统的活动 及外部环境相互联系、相互影响的，并受大脑皮层及外部环境相互联系、相互影响的，并受大脑皮层- -下丘脑下丘脑 垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分泌的促甲状腺素垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分泌的促甲状腺素 ，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成的作用。，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成的作用。甲 状 腺 疾 病单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲甲 状状 腺腺 炎炎甲甲 状状 腺腺 腺腺 瘤瘤甲甲 状状 腺腺
4、癌癌重点重点重点了解掌握单纯性甲状腺肿病 因甲状腺素原料（碘）的缺乏；甲状腺素需要量的增高；甲状腺素合成和分泌的障碍。单纯性甲状腺肿的病因可分为三类：临床表现症状全身症状 无全身症状局部症状 压迫症状体征望、触、扣、听辅助检查物理检查实验室检查治疗原则青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以 不给药物治疗。应多食含碘丰富的海带、紫菜 等。 对于20岁以前年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿 ，手术治疗不但妨碍了此时期甲状腺的功能， 复发率也很高。可给予小量甲状腺素，以抑制 垂体前叶促甲状腺素的分泌，缓解甲状腺的增 生和肿大，有较好疗效。常用剂量为3060mg ，每日2次，36月为一疗程。有以下情况时，
5、应及时行手术治疗，施行甲状 腺大部切除术： 压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者 ； 胸骨后甲状腺肿； 巨大甲状腺肿影响生活和工作者； 结节性甲状腺肿继发有功能亢进者； 结节性甲状腺疑有恶变者。预 防全国各地已普遍进行了单纯性甲状腺肿的普查和防治工作，发病率已大大降低。在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要 ， 一般多用碘化食盐。常用剂量为每1020kg食盐 中均匀地加入碘化钾或碘化钠1.0g ，此量足够满足人体每日的需碘量。有些地区采用肌肉注射碘 油，较之服用碘化食盐更为有效、可靠。碘油在 体内吸收极慢，随身体需碘情况可自行调节。甲状腺功能亢进 Primary hyperthyroidi
6、sm病 历患者：刘英 女 45岁 2000-3-24入院该患于半年前无明显诱因领前肿块，如鸡蛋大小， 同时伴有情绪烦燥，易激动、怕热多汗、失眠、多言， 伴有心悸，多食消瘦，不伴有发热疼痛，肿块增长缓慢 。查体：体温36.5，脉搏120次/分，呼吸22次/分， 血压170/80mmHg，双侧甲状腺弥漫性肿大，左甲状腺约 35cm，右甲状腺约45cm，质韧，无压痛，表面光滑 ， 随吞咽动作上下移动，双侧甲状腺上极可闻及级收缩 期杂音，双肺未见异常，心率120次/分，律整，腹平软 ， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，神 经系统无著征。辅助检查：FT3 9.0pg/ml, FT4 3.4
7、ng/dL，TSH 0.15u/ml，甲状腺ECT示双侧甲状腺为热结节。甲状腺功能亢进（简称甲亢）可分为：原原 发发 性性继继 发发 性性高功能腺瘤高功能腺瘤Primary hyperthyroidism原发性甲亢最常见，指在甲状腺肿大的同时 ， 出现功能亢进症状。病人年龄多在2040岁之间 。 腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出 ， 故又称“突眼性甲状腺肿”。继发性甲亢较少见，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢；病人先有结节性甲状腺肿大多年 ， 以后才逐渐出现功能亢进症状。年龄多在40岁以上，肿大腺体呈结节状，两侧多不对称，无眼球 突出，容易发生心肌损害。Secondary hyper
8、thyroidism高功能腺瘤少见，腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。 病人无眼球突出。临床表现症 状全身症状体 征望、触、扣、 听辅助检查物理检查实验室检查临床表现甲亢的主要临床表现有甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、 食欲亢进但反而消瘦、体重减轻、心悸、脉快有 力（脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）、内 分泌功能紊乱（如月经失调）等。其中脉率增快 及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和 治疗效果的重要标志。1基础代谢率测定 基础代谢率=（脉率+脉压）-111。基础代谢率正常为10%；增高
9、至+20%30%为轻度甲亢，+30%60%为中度，+60%以上为重度。2甲状腺摄131碘率测定 正常甲状腺24小时内 摄取的131碘量为入体总量的30%40%。如 果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过入体总量 的25%，或在24小时内超过入体总量的50%， 且吸131碘高峰提前出现，都表示有甲亢。3血清中T3和T4含量的测定 甲亢时，血清T3 可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半， 因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性 。治 疗手术治疗指征为： 继发性甲亢，或高功能腺瘤； 中度以上的原发性甲亢； 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿 等类型甲亢； 抗甲状腺药物或131碘治疗后复
10、发者。手术禁忌证为： 青少年患者； 症状较轻者； 老年病人或有严重品质性疾病不能耐受手术 治疗者。（一）术前准备 甲亢病人在基础代谢率高亢的 情况下，手术危险性很大，因此，充分而完善 的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并 发症的关键。首先要消除病人的顾虑和恐惧心 情。精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂 和安眠药。心率过快者，可配合口服利血平 0.25mg，每日3次，或心得安10mg，每日3次 。已发生心力衰竭者，应予以毛地黄制剂。术前检查除全面的体格检查和必要的化验检查外 ，应包括： 颈部透视或摄片，以了解有无气管受压或移位 ； 详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等， 并作心电图检查；
11、 喉镜检查，确定声带功能； 测定基础代谢率，以了解甲亢知名度，选择手 术时机。药物准备借以降低基础代谢率是术前准备的重要 环节。有二种方法： 通常可开始即用碘剂，23周后甲亢症状得到 基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增 加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率 +20%以下），便可进行手术。 也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基 本控制后，即予停服，并改服12周的碘剂， 再进行手术。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必 须加用碘剂。（三）手术的主要并发症1术后呼吸困难和窒息： 切口内出血压迫气管。 喉头水肿，主要是手术操作创伤所引起，也可 由于气管插管引起。 气管塌陷，是由于气管壁长期受肿
12、大的甲状腺 压迫，发生软化。2喉返神经损伤 主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝 扎、挫夹或牵拉过度； 少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。 前者在术中立即出现症状、后者在术后数天才 出现症状。 切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、牵拉 或血肿压迫所致的多为暂性，经理疗后，一般 在36个月内可逐渐恢复。4手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除、 挫伤 血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下；5甲状腺危象 发病原理迄今尚不明了，可能是 甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代 谢率加速，久之使肾上腺皮质功能减退，而手 术创伤的应激即诱发危象，临床表现：术后1236小时内高热，脉快而弱（
13、每分钟在120次以上），烦躁、谵妄，甚至昏 迷，常伴有呕吐、水泻。如处理不及时或不当 ，病人常很快死亡。甲亢病人，使基础代谢率 降至正常范围才施行手术是预防甲状腺危象的 关键；一旦发生危象，应及时予以积极治疗。治疗可包括以下几种综合措施： 碘剂：以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑 制外周T4转化为T3。 氢化可的松：以拮抗应激。 利血平或心得安，以降低周围组织对儿蔡酚胺 的反应。 镇静剂： 降温：保持病人体温在37左右。 静脉输入大量葡萄糖溶液。 吸氧，以减轻组织的缺氧。 有心力衰竭者，加用毛地黄制剂。病 历患者：刘英 女 45岁 2000-3-24入院该患于半年前无明显诱因领前肿块，如鸡蛋大
14、小， 同时伴有情绪烦燥，易激动、怕热多汗、失眠、多言， 伴有心悸，多食消瘦，不伴有发热疼痛，肿块增长缓慢 。查体：体温36.5，脉搏120次/分，呼吸22次/分， 血压170/80mmHg，双侧甲状腺弥漫性肿大，左甲状腺约 35cm，右甲状腺约45cm，质韧，无压痛，表面光滑 ， 随吞咽动作上下移动，双侧甲状腺上极可闻及级收缩 期杂音，双肺未见异常，心率120次/分，律整，腹平软 ， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，神 经系统无著征。辅助检查：FT3 9.0pg/ml, FT4 3.4ng/dL，TSH 0.15u/ml，甲状腺ECT示双侧甲状腺为热结节。甲 状 腺 炎（一）亚急
15、性甲状腺炎 常继发于上呼吸道感染 。可能是由于病毒传染，破坏了部分甲状腺滤 泡，释出的胶体引起甲状朱组织内的异物样反 应；在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞 有胶体颗粒的巨细胞。临床表现 甲状腺肿胀、较硬，有压痛；疼痛常 波及至患侧耳、颞枕部。病人体温多升高，血 沉增快。病程约为3个月，愈后甲状朱功能多 不减退。诊断 病人在12周前有上呼吸道感染史。基础 代谢率略增高，但甲状腺摄取131碘量显著降 低，这种分离现象对诊断有参考价值。试用强 的松治疗，甲状腺肿胀很快消退，疼痛缓解。治疗 用强的松，每日4次，每次5mg，2周后减量 ，全程12个月；同时加用甲状腺干制剂，效 果较好。停药后如果复发，则予放射治疗，效 果较持久。抗生素无效。（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称侨本甲状 腺肿，是一种自体免疫性疾病。组织学上，腺 组织被大量淋巴细胞所浸润，并形成淋巴滤泡 。患者常为年龄较大的妇女。临床表现 甲状腺弥漫性增大，对称，表面平滑 ，质较硬。甲状腺功能多减退。 诊断 基础代谢率降低，甲状腺摄取131碘量减少 ，有参考价值。必要时，可用甲状
