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1、分类号：R 7 3 5 2密级：学位类别：科学学位口专业学位团 学校代码：10062学号：2 0 1 0 6 0 2 5 3 8学科门类：医学 又坪酱科文母硕士学位论文M 渔S T E R SD I S S E R T A T I o N论文题目：最新版国际抗癌联盟胃癌分期系统再解读TIT L ET h ei n t e r p r e t a t i o no ft h ec u r r e n te d i t i o no fI n t e r n a t i o n a lU n i o nA g a i n s tC a n c e rs t a g i n gs y s t e m
2、f o rg a s t r i cc a n c e r一级学科：I 晦床医学二级学科：肿瘤学论文作者：权继传指导教师：张汝鹏主任医师导师组成员：王学军薛强天津医科大学研究生院二0 一三年五月学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：蚴叁日期弓年朔胡扫学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定，即：
3、学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文，并编入有关数据库。保密口，在年解密后适用本授权书。本论文属于广t 1不保密幽。( 请在相对应的方框内打“”)学位论文作者签名：盘幽垒日期：别年捐觇扫 、刀 导师签名：么唑坐皇日期：年月日灭津医科大学硕士学位论文中文摘要研究目的：本研究的目的是通过分析肿瘤大小及阳性淋巴结的L o g 率( L o go d d so fp o s i t i v el y m p hn o d e s ，L O D D S ) 分类对胃癌患者的预后影响，从而进
4、一步对第七版国际抗癌联盟T N M 分期系统在预测胃癌患者预后及分期精确性与否方面进行探讨。方法：回顾性分析天津医科大学附属肿瘤医院2 0 0 3 年至2 0 0 8 年收治的4 8 4 例胃癌患者的临床病理资料。首先分析肿瘤大小与临床病理特征间的关系及其在胃癌患者中的预后价值，比较同一分期当中不同肿瘤大小的预后差异。其次，应用最佳截点方法对L O D D S 进行分类，研究L O D D S 分类对胃癌患者的预后影响，同时对L O D D S 分类及第七版国际抗癌联盟p N 分期与淋巴结获取数目间的关系进行探讨，以进一步对L O D D S 分类与p N 分期在评估胃癌患者预后方面的优越性进
5、行比较。结果：1 、肿瘤大小的最佳截点为5 c m ，根据肿瘤大小的最佳截点，将患者划分为小直径组( 5 c m ) ，肿瘤大小与肿瘤部位、手术方式、侵犯深度以及N 分期相关( P 5 c m ) T u m o rs i z ew a sc o r r e l a t e dw i t hd e p t ho fi n v a s i o n ，s t a t u so fl y m p hn o d e s ，t u m o rs i t ea n dr e s e c t i o nt y p e ( P 5 c m ) 。4 8 4 例患者中小直径组2 3 6 例，大直径组2 4 8例
6、。大、小直径组患者的生存情况见图2 。胂瘸犬小( c m )图l不同肿瘤大小在胃癌患者中的分布情况表1 肿瘤大小的最佳截点分析盘蠢致辩天津医科大学硕士学位论文一、肿瘤大小对胃癌患者临床病理及预后的相关分析耋。 霉02 0柏卸8 01 2 0生稃时阀( ，| )不同肿瘤大小的生存曲线比较1 2 2 肿瘤大小与临床病理特征之间的关系将肿瘤直径较大组与肿瘤直径较小组的临床病理特征进行比较分析，结果显示两组患者在肿瘤部位、手术方式、侵犯深度以及N 分期方面均存在差异( P 6 1性别男女 肿瘤部位上1 3中1 3下1 32 3 及以上 手术方式、广| L u近墒远端 全胃 侵犯深度T 1 T 2 T
7、3 T 4 组织学类型分化型 未分化型 N 分期1 3 6 ( 5 7 6 ) 1 0 0 ( 4 2 4 】1 7 5 ( 7 4 2 )6 1 ( 2 5 8 )4 4 ( 1 8 6 )2 6 ( 1 1 O )1 4 3 ( 6 0 6 12 3 ( 9 7 13 9 ( 1 6 5 )1 5 7 ( 6 6 5 )4 0 ( 1 6 9 )1 8 ( 7 6 ) 5 3 ( 2 2 5 ) 1 7 ( 7 2 ) 1 4 8 ( 6 2 7 )6 7 ( 2 8 4 )1 6 9 ( 7 1 6 )1 3 1 ( 5 2 8 ) 1 1 7 ( 4 7 2 ) 1 8 5 50 1
8、7 31 7 0 ( 6 8 5 )7 8 ( 3 1 5 )5 5 ( 2 2 2 )3 7 ( 1 4 9 )1 0 5 ( 4 2 3 )5 1 ( 2 0 6 )3 8 ( 1 5 3 )1 1 2 ( 4 5 2 )9 8 ( 3 9 5 )3 ( 1 2 ) 1 5 ( 6 O ) 1 5 ( 6 O ) 2 1 5 ( 8 6 7 )7 0 ( 2 8 2 )1 7 8 ( 7 1 8 )19 2 7 4 5 c m 四个组，结果显示肿瘤大小独立影响胃癌患者的生存。在本项研究中，我们应用最佳截点分析方法将肿瘤大小的最佳临界值定为5 c m ，以此为基点将肿瘤大小分为大、小直径两组
9、，结果证实大直径组的5 年总生存率为2 8 9 ，小直径组的5 年总生存率为6 0 4 ，小直径组患者的生存期明显长于大直径组患者。此外，多因素分析也显示肿瘤大小是一个独立预后因素。大、小肿瘤直径的预后差异可能与肿瘤大小与临床病理特征的关系相关，因此，了解大、小直径肿瘤在胃癌临床病理特征方面的分布差异，有助于进一步认识肿瘤大小的价值。K u n i s a k i 等【3 l 】研究表明肿瘤大小与性别，肿瘤部位，手术方式，淋巴结清扫，组织学类型，侵犯深度及淋巴结转移状况等显著相关。W a n g 等【3 2 】也报道肿瘤大小与侵犯深度，淋巴结转移，围手术期输血，手术类型，组织学类型及年龄相关。
10、此外，国内学者Z u 等【3 5 】按照最佳截点5 c m ，将肿瘤大小分为小直径组( 茎5 c m ) ，大直径组( 5 c m ) ，结果证实肿瘤大小与肿瘤部位，B o r r m a n n 分型，组织学类型，侵犯深度，淋巴结转移，根治性切除及T N M 分期显著相关，在其研究中大直径肿瘤往往占据全胃，更易好发于B o r r m a n n l V 型，粘液腺癌等低分化癌更为常见，而小直径肿瘤好发于B o r r m a n nI 型及I I 型，高分化腺癌及远端胃更为常见。在侵犯深度及淋巴结转移方面，Z u 等认为大直径肿瘤在T 3 ，T 4 ，N 3 a 及N 3 b 当中占的比例
11、明显高于小直径肿瘤，而小直径肿瘤在T 1 ，T 2 及N O 期肿瘤中更为常见。本研究证实肿瘤大小在肿瘤部位、手术方式、侵犯深度以及N 分期方面均存在显著差异。与上述文献报道相一致的是肿瘤大小在侵犯深度及淋巴结转移方面均存在差异，肿瘤直径较大者其侵犯层次越深，越容易侵出浆膜，也越容易发生淋巴结转移。了解肿瘤大小的此种特性，有助于为术前及术中的治疗提供临床指导。天津医科大学硕士学位论文一、肿瘤大小对胃癌患者临床病理及预后的相关分析总体而言，肿瘤大小是影响胃癌患者预后的重要因素，为了明确肿瘤大小在同一T N M 分期中的价值，Z u 等 3 5 】对1 8 0 0 例胃癌患者进行了分析，结果表明在
12、I 期、I I 期、I I I 期及期的每一个分期中大、小肿瘤直径两组问的预后均存在统计学差异，在每个相同分期中肿瘤直径较小组患者的生存期明显长于肿瘤直径较大组。我们的研究也显示虽然I 期患者当中大、小肿瘤直径两组间的预后并无明显差异，而I I 期及I I I 期患者中大、小肿瘤直径两组问的预后差异显著。为了更加精确地体现肿瘤大小在同一亚期中的价值，G u o 等【3 6 】分析了2 3 7 9 例胃癌患者中肿瘤大小的预后价值，其按照肿瘤直径的最佳截点4 c m ，将肿瘤大小划分为小直径组( g c m ) 与大直径组( 4 c m ) ，其研究结果显示在IA ，IB ，I I I B ，及I
13、 I I C 期的患者中大、小肿瘤直径对患者的预后并无明显影响，而I IA ，I IB 及I A 期中小直径组患者的生存明显好于大直径组患者。依照第七版国际抗癌联盟T N M 分期系统，同一亚期中的患者应该具有相似的预后，然而在G u o 等的研究结论当中证实即使在同一亚期当中部分患者的预后仍存在显著差异，从而反映了第七版国际抗癌联盟T N M 分期系统在评估胃癌患者预后方面的不足及局限性。此外，我们的研究结果以及z u 等【3 5 】的研究均表明肿瘤大小在胃癌T N M 分期系统中的价值不容忽视。总之，本研究证实肿瘤大小是影响胃癌患者预后的独立因素，在国际抗癌联盟T N M 分期系统同一分期
14、中患者的预后依大、小肿瘤直径存在显著差异。因此，肿瘤大小的预后影响作用应在以后制定新的U I C C T N M 分期系统中有所体现。1 。4 小结1 、肿瘤直径较大组与肿瘤直径较小组在肿瘤部位、手术方式、侵犯深度以及N 分期方面均存在差异，差异具有统计学意义。预后因素分析结果显示，年龄、肿瘤部位、手术方式、组织学类型、肿瘤大小、侵犯深度以及N 分期是影响患者预后的重要因素。年龄、肿瘤大小、侵犯深度以及N 分期是影响胃癌患者预后的独立因素。2 、相同T N M 分期中不同肿瘤大小的预后存在差异。I 期患者当中大、小肿瘤直径两组间具有相似的生存率，然而I I 期及I I I 期患者中大、小肿瘤直
15、径两组间的预后具有明显差异，差异具有统计学意义。1 2天津医科大学硕士学位论文二、L O D D S 分类系统在胃癌患者中的预后价值二、L O D D S 分类系统在胃癌患者中的预后价值2 。1 对象和方法2 1 1 临床资料回顾性分析天津医科大学附属肿瘤医院2 0 0 3 年至2 0 0 8 年4 8 4 例行手术切除的胃癌患者的临床病理资料。病例纳入标准为：( 1 ) 所有患者均经术后病理组织学证实为胃癌，除部分早期患者接受D 1 及D I + 切除外，其余患者均接受了D 2 及D 2 以上的根治性切除术( 2 ) 无术前放化疗病史( 3 ) 无其他恶性肿瘤病史( 4 ) 无围手术期死亡患
16、者( 5 ) 无肝、肺、骨、脑及腹膜种植等远处转移患者( 6 ) 具有完整的随访资料。4 8 4 例患者中男性3 4 5 例，女性1 3 9 例，男女比例2 5 ：1 ，中位年龄6 1 ( 2 0 8 2 )岁。肿瘤原发灶部位分布如下：9 9 例肿瘤位于胃上1 3 ，6 3 例位于胃中1 3 ，2 4 8例位于胃下1 3 ，7 4 例占据了胃的2 3 及以上部位。按照日本胃癌协会的标准进行胃癌切除及淋巴结清扫，术后按照第七版国际抗癌联盟( U I C C ) T N M 分期系统对p N 分期进行划分( p N 0 = 0 个淋巴结转移，p N l = 1 2 枚淋巴结转移，p N 2 = 3 6枚淋巴结转移，p N 3 a = 7 1 5 枚淋巴结转移，p N 3 b = 1 6 枚及以上淋巴结转移) 。最终年龄，性别，肿瘤部位，术式，肿瘤大小，组织学类型，侵犯深度，p N 分期及L O D D S 分类共9 项临
