《拜复乐治疗呼吸道感染个案报告》由会员分享，可在线阅读，更多相关《拜复乐治疗呼吸道感染个案报告（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、拜复乐治疗呼吸道感染 个案报告姓姓 名：杨卫江名：杨卫江职职 称：副主任医师称：副主任医师 科科 室：呼吸室：呼吸医医 院：自治区中医院院：自治区中医院 填写日期：填写日期： 200 2009/10/26 9/10/26 一般情况概述因因( (咳、痰咳、痰3 3天伴发热天伴发热) )于于( (2010/8/52010/8/5) )入院入院 主要诊断：主要诊断：右肺炎右肺炎 室性早搏二联律室性早搏二联律患者，患者，尉燕尉燕( (女女) )， 年龄年龄( 38 )( 38 )岁岁现病史现病史 患者自诉患者自诉3 3天前受凉后出现阵发性咳嗽，黄粘痰不多，未见天前受凉后出现阵发性咳嗽，黄粘痰不多，未见
2、 血性分泌物，不易咳出血性分泌物，不易咳出, ,无明显胸闷、胸痛无明显胸闷、胸痛, ,自测体温自测体温37.437.4- - 39.039.0波动波动, ,全身肌肉关节酸痛全身肌肉关节酸痛, ,新医大二附院拍胸片报告右新医大二附院拍胸片报告右 肺炎，建议患者住院。今日患者来为求进一步治疗而收住我肺炎，建议患者住院。今日患者来为求进一步治疗而收住我 科。病程中无咯血、盗汗、咽痛。饮食尚好，全身乏力明显科。病程中无咯血、盗汗、咽痛。饮食尚好，全身乏力明显 ，有时头痛头晕，大便干燥，有时头痛头晕，大便干燥, ,小便基本正常小便基本正常. .夜休欠安。夜休欠安。既往史既往史 平素身体一般，否认高血压、
3、冠心病，否认肝炎、伤寒、结核平素身体一般，否认高血压、冠心病，否认肝炎、伤寒、结核, ,否否 认输血及中毒史，否认药物及食物过敏史。认输血及中毒史，否认药物及食物过敏史。20062006年区人民医院行子年区人民医院行子 宫次全切手术。预防接种史不详。宫次全切手术。预防接种史不详。 既往用药既往用药 间断口服抗心律失常药间断口服抗心律失常药“ “？” ” 体格检查体格检查 自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，全身浅表淋自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，全身浅表淋 巴结未及，头颅圆整，颈软，气管居中，甲状腺正常巴结未及，头颅圆整，颈软，气管居中，甲状腺正常，右肺底呼吸右肺底呼
4、吸 音略减低音略减低，右肺底偶闻痰鸣音右肺底偶闻痰鸣音，心界无扩大，心率，心界无扩大，心率9090次次/ /分，律齐分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 ，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹部平坦，未见肠型及蠕动波， 无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，各输尿管无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，各输尿管 点无压痛，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生点无压痛，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生 理反射正常，病理反射未引出。理反射正常，病理反射未引出。 一般情况概述(续)诊断要点诊断要点入院诊断入院诊断：入院诊断
5、：右肺炎右肺炎 室性早搏二联律室性早搏二联律1.1.病史：咳、痰病史：咳、痰3 3天伴发热天伴发热 。平素身体一般，否认高。平素身体一般，否认高 血压、冠心病，否认肝炎血压、冠心病，否认肝炎 、伤寒、结核、伤寒、结核, ,否认输血及否认输血及 中毒史，否认药物及食物中毒史，否认药物及食物 过敏史。过敏史。20062006年区人民医年区人民医 院行子宫次全切手术。预院行子宫次全切手术。预 防接种史不详。防接种史不详。2.2.症状：症状： 患者自诉患者自诉3 3天前受凉后出天前受凉后出 现阵发性咳嗽，黄粘痰不现阵发性咳嗽，黄粘痰不 多，未见血性分泌物，不多，未见血性分泌物，不 易咳出易咳出, ,无
6、明显胸闷、胸痛无明显胸闷、胸痛 , ,自测体温自测体温37.437.4-39.0-39.0 波动波动, ,全身肌肉关节酸痛全身肌肉关节酸痛, , 新医大二附院拍胸片报告新医大二附院拍胸片报告 右肺炎，建议患者住院。右肺炎，建议患者住院。 今日患者来为求进一步治今日患者来为求进一步治 疗而收住我科。病程中无疗而收住我科。病程中无 咯血、盗汗、咽痛。饮食咯血、盗汗、咽痛。饮食 尚好，全身乏力明显，有尚好，全身乏力明显，有 时头痛头晕，大便干燥时头痛头晕，大便干燥, ,小小 便基本正常便基本正常. .夜休欠安。夜休欠安。3.3. 体征：查体：体征：查体：T38.4T38.4， P78P78次次/ /
7、分，分，R16R16次次/ /分，分， Bp120/80mmHgBp120/80mmHg。专科。专科 检查：咽部无充血，两侧检查：咽部无充血，两侧 胸廓对称，双肺呼吸音略胸廓对称，双肺呼吸音略 减低，右肺底偶闻痰鸣音减低，右肺底偶闻痰鸣音 4.4.辅助检查：胸片（门诊辅助检查：胸片（门诊 ）：右肺炎）：右肺炎肺肺CT:CT:右肺中右肺中 下叶炎症；请治疗后随访下叶炎症；请治疗后随访 。鉴别诊断鉴别诊断：鉴别诊断：和肺结核鉴别和肺结核鉴别 咳嗽，咯血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦，病咳嗽，咯血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦，病 程在三周以上程在三周以上 X X光可见两肺上叶片絮影，空洞或纤维条索影光可见
8、两肺上叶片絮影，空洞或纤维条索影 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性。诊断要点诊断要点体温记录表日期用药第1天第2天第3天第4天T()38.436.836.536.8日期第5天第6天第7天第8天T()36.236.736.836.9日期第9天第10天第11天第12天T()36.536.236.436.5日期第13天第14天第15天第16天T()36.836.5抗菌药用药记录表药物 用药时间停药时间口服用药时间停药时间初始静脉用药剂量(mg/日)维持静脉用药剂量(mg/日)序贯口服用药剂量(mg/日)口服维持用药剂量(mg/日) 第一次拜复乐针8/514/8400400第二次选择拜复乐的理由：选择
9、拜复乐的理由： 因在院外发病，胸片及肺因在院外发病，胸片及肺CTCT报告右肺报告右肺 炎，且合并有室性心律失常，根据指南推荐故选择广谱炎，且合并有室性心律失常，根据指南推荐故选择广谱 的拜复乐的拜复乐 用药后临床表现初始用药症状/体征发热咳嗽频 度咳痰量呼吸困难其它用药后第1天好转好转好转好转用药后2天好转好转好转好转用药后3d正常好转好转正常用药后4-5天正常正常正常正常用药后6-7天正常正常正常正常辅助检查记录(X线/CT/MRI)结果描述结果描述 肺肺CTCT示：示：右肺中下叶炎症；请治疗后随右肺中下叶炎症；请治疗后随 访。访。结果描述结果描述复查肺复查肺CTCT（2010-8-1420
10、10-8-14）：）：肺部肺部CTCT平扫未见明显异常平扫未见明显异常 ；较前片右肺中下叶炎已完全吸收；较前片右肺中下叶炎已完全吸收检查日期：检查日期： 8 8月月5 5日日 检查日期：检查日期： 3 3月月 4 4日日查日期：查日期： 3 3检查日期：检查日期： 3 3月月 4 4日日检查日期：检查日期： 8 8月月1 14 4日日 检查日期：检查日期： 月月 日日 结果描述结果描述辅助检查记录(贴图区)8月5日8月14日微生物学检查及药敏结果标本来源：标本来源： 检查日期：检查日期： 月月 日日 标本来源：标本来源： 痰涂片痰涂片 检查日期：检查日期： 8 8月月6 6日日标本来源：标本来
11、源： 痰痰 培养培养 检查日期：检查日期： 8 8月月1414日日 细菌培养细菌培养结果：结果：药敏结果： 药敏结果： 细菌培养细菌培养结果：结果：药敏结果：药敏结果：痰培养：上呼吸道正常菌群生长痰培养：上呼吸道正常菌群生长痰涂片：白细胞痰涂片：白细胞2525LPLP，革兰氏阳性革兰氏阳性球菌成对成链，革兰氏阴性球菌成双成对。痰培养：上呼吸道正常菌球菌成对成链，革兰氏阴性球菌成双成对。痰培养：上呼吸道正常菌 群生长，痰找抗酸杆菌：阴性群生长，痰找抗酸杆菌：阴性 实验室检查记录表血 常 规用药前2010/08/14 (月/日)WBC (109/L)HGB (109/L)PLT (109/L)Ne
12、utrophils (109/L)WBC (109/L)HGB (109/L)PLT (109/L)Neutrophils (109/L)5.2711811876.814.9812614069.12(月/日) (月/日)WBC (109/L)HGB (109/L)PLT (109/L)Neutrophils (109/L)WBC (109/L)HGB (109/L)PLT (109/L)Neutrophils (109/L)(月/日) (月/日)WBC (109/L)HGB (109/L)PLT (109/L)Neutrophils (109/L)WBC (109/L)HGB (109/L)P
13、LT (109/L)Neutrophils (109/L)实验室检查记录表生 化 常 规用药前2010/08/05(月/日)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U /L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L )Cr(U/L)42.224.82.458.73826.53.090(月/日)(月/日)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L )Cr(U/L)(月/日) (月/日)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L )Cr
14、(U/L)拜复乐临床疗效评价治疗结 果用药后1-2d用药后3-5d停药时痊愈显效进步无效评价结果：用评价结果：用 来表示来表示痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常显效：病情明显好转，但上述显效：病情明显好转，但上述4 4项中有一项未完全恢复正常项中有一项未完全恢复正常进步：用药后病情有所好转进步：用药后病情有所好转无效：用药无效：用药72h72h后病情无明显进步或有所加重后病情无明显进步或有所加重治疗过程中耐受性及安全性评价不良反应发生时间严重程度是否与药物相关*转归无 (月/日)(月/日)(月/日)(月/日)* *按照有关、可能有关、可能无关、无关、无法判定按照有关、可能有关、可能无关、无关、无法判定5 5级标准评定级标准评定诊治小结 诊治经验 拜复乐抗菌谱广,可覆盖CAP常见致病菌,起效 快,迅速缓解症状, 安全
