审核问题解答

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1、大额审核结算部一、药品二、诊疗项目三、需强调的问题一、药 品 1、肠内营养剂：适应症为（1）大面积及严重 创伤；（2）外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、 短肠综合症)；(3)危重病人较长时间不能进食。 但部分癌症晚期、偏瘫、植物人状态、老年痴 呆的参保人员由于年龄较大、长期卧床在家进 行鼻饲护理，需要补充肠内营养，自费给病人 及家庭造成很大的经济负担，参保人反应较强 烈。对于这类参保人员是否可以支付其肠内营 养剂的费用？答：对于上述长期处于稳定状态、需 要补充肠内营养的参保人员使用该药时目 前仍按照医保适应症执行，如病情波动进 入危重期时，可酌情报销其部分费用。 2、易倍申：医保药品目录限三级医院

2、重症 患者。普通门诊使用是否可拒付？答：除医保目录中限门诊或住院使用的药 品外，并无其他因适应症而限制在门诊或 住院使用的规定。 3、药品适应症中重度疾病、严重合并症应 如何把握？如：硫酸氨基葡萄糖片限重度骨 关节炎，如诊断为骨关节炎，是否符合适应 症？甘精胰岛素注射液，限反复发作低血糖 或有重度合并症的老年糖尿病患者，如老年 患者诊断为糖尿病是否符合适应症？答：对于适应症中涉及重度疾病或严 重合并症的药品，医疗机构在使用时应严 格掌握其适应症，如未能提供符合适应症 的相应诊断，医保基金不予支付。 4、如药品说明书中表述老年用药尚不明确； 或老年用药的安全有效性尚未确立如羟苯磺 酸钙、注射用鼠

3、神经生长因子（苏肽生），65 岁以上老人开具此种药品，医保是否报销？答：定点医疗机构为参保人员开具药品目录 内的药品时，要严格按照国家食品药品监督 管理局对该药品规定的适应症范围使用，凡符 合适应症范围的合理用药医保基金给予支付。 5、金水宝：医保药品目录适应症为慢性支气 管炎，慢性肾功能不全，肺癌，肾癌，肺纤维 化。医院上传病情诊断为慢性阻塞性肺病。可否按超范围拒付？答：慢性阻塞性肺病包含三种重叠状态即慢性 支气管炎、慢性细支气管炎和肺气肿。如医院 上传病情诊断为慢性阻塞性肺病可纳入医保基 金支付。二、诊疗项目 1、中药泡洗：按照北京市统一医疗服务收费 标准，诊疗项目中药泡洗内容后附说明为空

4、 ，理解为不能单独收取中草药费用。但医院认 为中药泡洗须使用中草药，可以单独收取中草 药费用。中药泡洗能否单独收取中草药费用？答：中药泡洗 10元/人次的收费中已包含中草 药的费用，医疗机构不得再另行收取中草药费 用。 2、牙面光洁术，医保适应症为：使用树脂材 料根管充填后磨光。在审核中应如何把握其适 应症？ 答：个别定点医疗机构在为参保人员进行牙周 洁治后使用牙面光洁术，并将费用向医保基金 进行申报，此种情况，医保基金不予支付牙面 光洁术的费用。牙面光洁术应有相对应的根管 充填治疗及树脂材料的使用。 3、关节穿刺与关节穿刺术：治疗骨关节病 时医院需要对患者进行关节腔药品注射，此 操作是应该按

5、照关节穿刺（20元/人次）收 费还是按照关节穿刺术（119元/例）收费？ 个别医院仅在病程记录中简单书写操作过程 ，记录于某日在病房做关节穿刺术。此种情 况能否按关节穿刺术收取？关节穿刺与关节 穿刺术应如何界定？答：如定点医疗机构能够提供完整的关 节穿刺术的相关手术资料，包括术前谈话、 麻醉记录单、手术记录单、术中护理记录单 等，可按关节穿刺术（119元/例）进行支付 ；如只在病程记录中简单书写操作过程，则 只能按关节穿刺（20元/人次）进行支付。 4 、磁共振的收费问题：普通门诊一个患者一 天收取两个或更多的磁共振检查是否合理？答：按照物价收费规定，定点医疗机构同一 天开出多次磁共振检查单，

6、普通门诊一个患 者同一天只能收取一人次的磁共振检查费用 。 5、脂肪瘤切除术：诊疗项目w0401000016脂肪瘤切 除术(皮下)物价规定按“例”收费。如患者为双侧肢体 、胸、腹、背部多发脂肪瘤，同时进行上述部位手术 ，应按何标准收取手术费？答：身体各部位的多发脂肪瘤，行多处脂肪瘤切除 术(皮下)时，可根据北京市物价局、北京市卫生局“ 关于补充北京市统一医疗服务收费标准手术收费 说明的通知”京价（医）字【2003】456号文的规定， 按照不同切口双侧肢体和双侧器官手术收费的标准， 最多收取两例手术费用、一例麻醉费用。 6、定点医疗机构给参保人员开取骨伤愈膜（骨刺型） 或电子膜，按照w02050

7、00043高压电位治疗20元/人次 或w0205000015高压电子治疗7元/人次收费，是否合 理？答：个别医院按高压电位治疗20元/人次或高压电子治 疗7元/人次收费，实际以发放骨伤愈膜（骨刺型）或 电子膜让患者自行带回贴敷。此种行为改变了其原本 治疗性项目的内涵，借此变相实现医疗耗材的买卖， 违反了价格管理的规定，其费用医保基金不予支付。 7、对于医保范围内可报销的材料，如无任 何诊疗项目是否可以单独收费？答：对于有物价收费依据，却没有任何诊 疗项目单独申报的医用耗材医保基金不予 支付。（申报泪液分泌功能检查治疗50元/ 人次时泪点栓塞剂可作为其使用材料纳入 医保基金支付。） 8、在单病种

8、定额付费中，对非适应症用药、 改变用途的材料是否应该自费？答：在实行按病种付费的过程中，参保人员因 病情需要，使用的检查治疗及药品不受现行基 本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施支付范 围限制。 9、医用几丁糖以医疗器械注册，医院做关节穿刺术 ，同时收取医用几丁糖的费用，这种收费是否合理 ？答：根据北京市发展和改革委员会、北京市卫生局 关于公布玻璃体穿刺抽液术等新增医疗服务价格 项目的通知京发改【2009】193号文的规定，医用 几丁糖属项目外可以另行收费的医用耗材，故定点 医疗机构做关节穿刺术时，可同时收取医用几丁糖 的费用。 10、定点医疗机构收取颈椎病或腰椎间盘脱出的同时 收取按摩手法治疗

9、的费用是否合理？关节脱位整复的 适用范围是什么？答：定点医疗机构收取颈椎病或腰椎间盘脱出（25元/ 人次）的同时不得再另行收取按摩手法治疗（10元/ 人次）的费用，否则属于重复收费。颈椎病或腰椎间 盘脱出治疗以7-14天为1个疗程，可收取1-2个疗程的 费用。关节脱位整复适用于四肢关节脱位时的整复治 疗，不适用于其他小关节。 11、定点医疗机构收取W218050017高频线 乳腺摄影(超高频钼靶X光照像)100元/人次， 同时收取数字化摄影80元/人次，是否合理？答：定点医疗机构收取W218050017高频线 乳腺摄影(超高频钼靶X光照像)100元/人次只 能另外收取胶片费用，不得再重复收取数

10、字 化摄影80元/人次的费用。 12、电子阴道镜下取活检能否按照“内镜下 检查治疗”收费？ 答：“内镜下检查治疗”包含内镜下取活检、 异物、粘膜切除、止血、息肉肿瘤切除病 变等治疗，故电子阴道镜下取活检可按照“ 内镜下检查治疗”收费。 13、 阻生齿切开拔除应按何标准收费？答：阻生齿切开拔除应按复杂牙拔除收费， 其收费里包含了切开、劈裂。 14、 诱发电位术中监测：大红本按人次收 费，但是手术中可能会一人用几次，是按 照一个人收费还是按次数收费。答：根据物价收费规定，一次手术只能收 取一次诱发电位术中监测（240元/人次）的 费用。 15、做腹部穿刺物价是否允许收取腹腔穿 刺包的费用？答：根据

11、物价收费规定， 做腹部穿刺时可 以收取一次性空针的费用，不能收取腹腔 穿刺包的费用。 16、鼻腔手术后取出填充的油纱条，收取鼻腔异 物取出术是否合理？鼻腔术后每次用鼻内窥镜查 看鼻腔内术后出血和愈合情况，收取鼻内窥镜检 查，是否合理？答：鼻腔手术后取出填充的油纱条可按换药收取 费用，不能按鼻腔异物取出术收取费用。根据病 情需要使用鼻内窥镜查看鼻腔内术后出血和愈合 情况时，可以收取鼻内窥镜检查的费用，检查者 需将检查情况及结果书写在病程记录里。 17、穴位埋线收取一次性穿刺针和无损伤 性缝合线，是否合理？答：根据物价收费规定，穴位埋线(结扎)8 元/人次已包含所使用的材料费，定点医疗 机构不得再

12、另行收取一次性穿刺针和无损 伤性缝合线的费用。 18、关于彩色打印照片：照片与报告同时 打印在相纸上，是否可以按12元/张收费？答：照片与报告同时打印在相纸上可以按 12元/张收费，但一张报告上有多张照片也 只能收取12元的费用。 19、泌尿科手术如:行输尿管膀胱吻合术， 术中使用了支架，支架是否可以支付?答：根据北京市物价局、北京市卫生局“关 于补充北京市统一医疗服务收费标准 手术收费说明的通知”京价（医）字【2003 】456号文的规定，泌尿科手术使用支架可 另行收费。 20、前列腺微波治疗用于妇科是否合理？答：前列腺微波治疗是治疗男性前列腺疾 病的一种方法，用于治疗妇科疾病医保基 金不予

13、支付。21.关于底盘、造口袋开取数量的问题： 答：根据北京市人力资源和社会保障局“关于印发 北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库、 服务设施报销范围修改及增补内容（四）的通知 ”京人社医发【2011】72号文的规定，诊疗项目 造口护理中使用的底盘和造口袋可以另行收费。 定点医疗机构给参保人员开取该项目时可参考医 保单次开药量 “行动不便者可开两周量”的相关规 定执行。三、审核中需强调的问题 1、门诊拒付原因的选择：靠收费、申报项 目与实际应用项目不符的区别 （1）靠收费，指无物价收费依据的材料、 项目靠收为有物价收费依据的材料、项目。处理原则：拒付靠收的材料、项目的全部费 用（包括医保内外金

14、额）。 例：某医院为参保人员行肾造瘘管更换术 ，因无物价收费依据，而申报为肾造瘘术 265元/例，经核实后拒付申报的肾造瘘术的 全部费用265元。 (2) 申报项目与实际应用项目不符，指： 申报项目与实际应用项目不相符，但二者 均在医保支付范围内；申报项目与实际 应用项目不相符，实际应用项目有物价收 费依据，但不在医保支付范围内。 处理原则： 对于二者均在医保支付范围内的情况， 审核时应拒付多申报的医保内金额； 对于实际应用项目不在医保支付范围内 的情况，审核时应拒付申报项目的全部费 用（包括医保内外金额）。 例：某医院申报了10人次的“中医化腐清创 治疗（大）3 0元/人次”，医保内金额为3

15、00 元，经审核后发现医院实际应用项目为10 人次的“换药（大） 10元/人次”，应申报医 保内金额100元，故拒付多申报的医保内金 额200元。 2、有关十种慢性病的并发症和伴随症的问题 按医疗保险政策规定，十种慢性病即患高 血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬 化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、 前列腺肥大的长期用药，可以放宽到不超 过一个月量。 对于十种慢性病就医取药时，同时开取并 发症（冠心病伴高血脂、糖尿病周围血管 病变、糖尿病眼病、糖尿病肾病）用药的 ，在审核时可适当放宽标准。伴随其他疾 病时（如感冒）则应严格掌握相应政策 。 以上并发症单独就医时，应严格掌握相应 政策。医保审核公共邮箱： 密码：ybzx1234