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1、中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2010 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 缺血性脑卒中：包括TIA、脑血栓形成、脑栓塞 （一）短暂性脑缺血发作(TIA) 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑(或视网膜)功能障碍，临床症状在24 小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体 征。影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。 TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血 液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临 床综合征。 1.发病机制: （1）微栓子学说 （2）在颅内动脉严重狭窄的情况下，血压的波动 可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血（3）血液黏度增高，如纤维蛋白
2、原含量增高也 与TIA的发病有关 （4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎 动脉-锁骨下动脉盗血也可引发。 TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群， 应予高度重视。 （二）脑梗死 脑梗死是指因脑部血液循环障碍 ，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺 血性坏死或软化。 血管壁病变、血液成分病变和血液 动力学改变是引起脑梗死主要原因。1.发病机制及治疗的靶点高血糖高血压高血脂动脉粥样硬化管腔狭窄血栓形成脑梗死临床表现取决于受累的血管。 （1）颈内动脉系统： u单侧(同侧)眼睛黑矇 u大脑半球症状：一侧面部或肢体麻木或/和无力，可出现 言语困难(失语)和认知及行为改变。 （2）椎-基底动脉系统表现
3、： 眩晕、头昏 构音障碍 跌到发作 共济失调 复视、异常的眼球运动 交叉性运动或感觉障碍 偏盲或双侧视力丧失。急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血 半暗带组成半 暗 带缺血 中心中心缺血区： 血流中断,神经 元功能不可逆 损害。 缺血半暗带: 有一定量的血液 供应，恢复血流， 神经元功能可迅 速恢复正常。 缺血性卒中后的病理生理反应为一时间依赖 的级联反应。按照这一演变过程，临床上将 缺血性卒中分为： 超早期（6小时之内） 急性早期（6-24小时) 急性期 （24-48小时) 恢复期（3-4周以后)按照不同分期来选择治疗卒中分期 含义 药物治疗原则 超早期 半暗带存在，为治疗的 溶栓、降纤、
4、抗血小板聚 (6小时内） 关键时期。 集、抗凝，血稀释、脑保护，抗血小板聚集 急性早期 半暗带消失 ，病情不稳定 急性后期 病情相对稳定 抗血小板聚集为主，控制治 各种并发症 恢复期 病情多稳定，部分患者 抗血小板聚集、脑保护开始康复中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理 结合新的进展 参考指南原则 综合患者具体病情 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐强度 I级级 基于A级证级证 据或专专家高度一致的共 识识 级级 基于B级证级证 据和专专家共识识 级级 基于C级证级证 据和专专家共识识 级级 基于D级证级证 据和专专家共识识 中华神经科杂志，2010
5、，43（2）146-152治疗措施的证据等级 A级级 多个随机对对照试验试验 (RCT)的Meta分析或系 统评统评 价；多个RCT或1个样样本量足够够的 RCT(高质质量) B级级 至少1个较较高质质量的RCTC级级 未随机分组组但设计设计 良好的对对照试验试验 ，或设设 计计良好的队队列研究或病例对对照研究D级级 无同期对对照的系列病例分析或专专家意见见 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别卒中？卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困
6、难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送应避免应获取症状开始时间近期患病史； 既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑
7、似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集 体格检查 尽快进行是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗? 密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146
8、-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式 卒中单元卒中单元 ( (strokeunitstrokeunit) ) 药物治疗12肢体康复 3语言训练 4心理康复 5健康教育 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见收治脑卒中患者的 医院应尽可能建立 卒中单元，所有急 性缺血性脑卒中患 者应尽早、尽可能 收入卒中单元(级 推荐，A级证据)或 神经内科病房(级 推荐)接受治疗。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）14
9、6-152主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸 支持 心脏监测与 心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症 的处理 脑水肿与颅内 压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿 路感染 深静脉血栓形 成和肺栓塞 改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药 病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像 检查选择 诊断 病因分型 诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊 断 12345急性起病 局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上
10、 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152脑病变与血管病变检查平扫CT：首选 多模式CT：尚未肯定 标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相) 有费用较高、检查 时间长及患者本身的禁忌证 等局限 多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 颈动脉双功超声 经颅多普勒(TCD) 磁共振血管成像(MRA) CT血管成像(CTA) 数字减影血管造影(DSA) 脑病变检查血管病变检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像检
11、查选择 平扫脑CT或MRI 血糖、血脂肝肾功能和电解 质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间(Pr) 国际标准化比率(1NR)和活 化部分凝血活酶时间APn) 氧饱和度 胸部X线检查毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析(若怀疑缺氧) 腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病) 脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 (1级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 应进行
12、上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐) 用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐) 应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内 不过分强调此类检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见准备溶栓者，应使收缩压15 48h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F.血小板计数低于100x109 L，血糖180mmHg 或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152二、抗血小板1对于不符合溶栓适应 症且无禁忌证的缺血 性脑卒中患者应在发
13、 病后尽早给予口服阿 司匹林150300mg d (1级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防 剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹 林等抗血小板药物应 在溶栓24 h后开始使 用 (1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林 者，可考虑选用氯吡 格雷等抗血小板治疗 (级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152三、降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋 白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低 血浆纤维蛋白原水平，有轻度抑制血栓形成的 作用。对不适宜溶栓、经严格筛选的脑梗死、特 别是伴有高纤维蛋白原血症的患者可选用。早 期使用效果好（72小时之内）。药物（国
14、内）：巴曲酶：可显著减低纤维蛋白原，改善 神经症状。首次剂量10Bu，之后隔日5Bu， 共用3次。每次用药前需检测纤维蛋白原， 注意出血倾向。其他：降纤酶，口服蚓激酶、蕲蛇酶等。四、抗凝治疗存在争议。一般急性脑梗死患者不推荐 常规立即使用。已进行溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24小时内使用抗凝剂。不论是急性期还是长期治疗，抗凝不不论是急性期还是长期治疗，抗凝不 作为常规治疗。作为常规治疗。下列情况可酌情选用： 心源性梗死（如人工瓣膜、房颤等）的 患者，用于防止复发。 缺血性卒中伴有蛋白 C、蛋白S缺乏、 活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外 夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死
15、患者可使用低剂量肝素或 相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形 成和肺栓塞。 建议对房颤的缺血性卒中患者推荐口服适 当剂量的华法林抗凝治疗，以预防血栓栓 塞事件的再发。华法林的目标剂量是维持 INR在2.0-3.0。对不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用 阿司匹林，氯吡格雷联合阿司匹林优于单 用阿司匹林。五、扩容对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如 分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意 防止加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。 六、血管扩张药物相关研究（使用钙拮抗剂）没有获得肯 定的疗效。神经保护治疗 神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶 栓效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏 大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实 验结果。 目前常用的有依达拉奉、胞二磷胆 碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。中药治疗： 动物实验显示一些中药单成分或
