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1、第二十一章 骨关节损伤与骨科病人的护理制作:高风云第二节 常见四肢骨折病人的护理上肢骨折 锁骨骨折 锁骨呈“S”形。骨折多因间接暴力造成。 骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。 易并发气胸、锁骨下动脉伤 、臂丛神经损伤 锁骨骨折复位法 “8”字形绷带固定治疗: 青枝骨折用三角巾悬吊。 “8”字石膏绷带固定12周 。 或开放复位内固定。肱骨髁上骨折 5-12岁儿童多见。 伸直型：最多见，占90以上。骨折近段常损伤正中神经和肱动脉。屈曲型:间接暴力(跌倒:屈肘，肘着地)近端向后下，远端向前上，骨折线斜向前上。 粉碎型:成年人。 肱骨髁上骨折 左肘伸直型 肱骨髁上骨 折，断端向 背外上侧移
2、位，骨折累 及肱骨髁间肱骨髁上骨折临床及鉴别 儿童外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有 畸形。注意手部温度、脉搏、运动及感觉 ，以明确有无血管，神经损伤。 和肘关节脱位鉴别:肱骨髁上骨折(伸直型) 肘关节脱位 肘关节部分活动肘后三角正常 上臂短缩，前臂正常肘关节不能活动 肘后三角有变化 上臂正常，前臂短缩8 肱骨髁上骨折治疗 手法复位小夹板固定邓乐普牵引 滑动悬吊牵引 骨折超过2448小时。软组织严重肿胀， 有水泡不能手法复位，或复位后 骨折不稳者。手术探查内固定 血管、神经损伤，特别血管伤应手术 探查。肱骨髁上骨折并发症及后遗症 血管神经损伤肱动脉、正中神经、桡神经 缺血性肌挛缩 肘内翻:尺偏型肱
3、骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少肘内翻。手术截骨矫正。 桡骨下端骨折 桡骨远端23cm范围内骨折，中老年人多见。 伸直型骨折(Colles骨折)最常见，间接暴力。伸直型骨折 屈曲型骨折 桡骨下端骨折 屈曲型骨折(Smith骨折)较少见。又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。伸直型骨折 屈曲型骨折 临床表现及诊断 腕部肿胀，疼痛，活动受限。 伸直型可见餐叉状及枪刺样畸形。 量尺试验:量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm 。桡骨下端骨折后减少。 X线确诊。1.正常 2.科雷氏骨折量 尺与尺骨茎突 间距离缩短 桡骨下端骨折治疗 手法复位 小夹板或石膏固定 1.牵抖复位法 2.
4、提按复位法 Colles骨折复位法固定小夹板或石膏固定68周。Colles骨折复位 后石膏固定桡骨下端伸直型 骨折固定下肢骨折 下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。 下肢骨折特点： l 对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。 l 固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重。 l 因股部肌肉发达，收缩力强，股骨骨折整复后，石膏或小夹板固定不易维持对位，需持续牵引。股骨颈骨折股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。 以老年女性较多。 老年人骨质疏松脆弱， 只需很小的旋转外力就能引起骨折。 治疗重难点:骨折不愈合和股骨头缺血性坏死后、内、上方有坐股韧带及关节囊包绕； 而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕解剖特
5、点 股骨颈长约5厘米。 股骨颈与股骨干构成颈干角(称内倾角)，约 125130。大于正常为髋外翻，小于正常 为髋内翻。 股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成前倾角， 正常为1215。颈干角前倾角股骨头血供圆韧带支骨干滋养动脉升支关节囊支骺外侧A供应股骨头 4/52/3 干骺端上侧A 干骺端下侧A 股 深 动 脉旋股内侧A 旋股外侧A供应股骨头小部分 分支相 互吻合 ，在股 骨颈基 底部形 成动脉 环。股骨头血供股A股深A股骨头血供股骨头血供小凹A 股骨干滋养A 骺外 侧A 干骺端 上侧A 干骺端 下侧A 骨折类型及移位按骨折部位分: 头下型、经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死； 基底型系囊外骨折，
6、因其血运好，愈合佳。 头下型对股骨头血供影响最大Pauwels角 Pauwels角30外展型，稳定； Pauwels角50内收型，不稳定。临床表现及诊断 老年人跌倒后诉髋部疼痛，活动时明显，不敢站立和行走。 局部压痛及轴向叩击痛。 畸形:患肢屈曲、内收、外旋、短缩 形。 X线明确诊断。外旋畸形X线确诊股骨颈颈骨折(基底型) 股骨颈骨折(头下型)非手术治疗 股骨颈骨折复位 外固定: 持续皮牵引:适用无明 显移位的外展嵌入型骨 折。 抗外旋鞋卧床68周， 8W后床上坐起，3月后扶 双拐不负重行走，6月后 弃拐行走。 三不:不侧卧、不盘腿 、不内收。 骨牵引。1 屈髋膝90，沿股骨干纵向牵 引； 2
7、 内旋、外展患肢； 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋适应症: 内收型骨折，有移位的骨折 65岁以下的股骨头头下型骨折 青少年的股骨颈骨折 陈旧性骨折不愈合或畸形愈合 股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关 节炎 手术方法: l 闭合复位内固定 l 切开复位内固定 l 人工股骨头置换或全髋置换术 术后处理: l 卧床休息2-3W，6W后扶双拐不负重行走。 33 内固定三刃钉内固定 滑动式内固定 加压式内固定 多针内固定预后 愈合问题: 愈合慢，平均56月，不愈合率15。 股骨头缺血性坏死的问题: 坏死率2030。 最早出现在伤后23个月，最迟5年 一般术后观察的时间不得少于两
8、年。股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折，多见于青壮年。 直接暴力:粉碎、横行。 间接暴力:斜形或螺旋形。 旋转暴力:儿童，斜形、螺旋或青枝骨折 骨折中下1/3交界处为最多 上1/3或下1/3次之。股骨干骨折移位情况 上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，远段向 上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸 形。 中1/3向外成角。下1/3骨折段 ，远折端受 腓肠肌牵拉 向后移位可 损伤腘动脉 、坐骨神经 。近折端向 前上移位。临床表现与诊断 严重的外伤史 骨折部疼痛剧烈、胀肿、皮下瘀斑 局部成角短缩，旋转畸形 局部压痛、骨擦音(感) 注意合并伤和休克 X线确诊 治疗 非手术治
9、疗:持续骨牵引、固定。 成人:骨牵引8-10周 小儿3岁:垂直悬吊皮牵引Bryant氏皮牵引 3岁以内儿童。 重量约1-2公斤 牵引34周 56周后负重。 保持臀部离开床 面。 12岁儿童。 膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引。动滑车皮肤牵引法40 胫骨结节骨牵引 成人。胫骨结节穿针 托马氏架平衡牵引，复位固定双重作 用。 牵引46周，髋人字石膏48周。手术复位内固定适应症: l 牵引失败；软组织嵌入； l 合并重要神经、血管损伤需手术探查； l 骨折畸形愈合或不愈合者。 手术复位内固定手术方法: l 中上骨折多采用髓内针固定。 l 下1/3骨折 传统68孔接骨板
10、螺丝钉、髋人字石膏。 现用加压角状钢板。髓内针股骨干骨折切开复位内固定胫腓骨干骨折四肢最常见的骨折之一，青壮年和儿童胫骨内侧紧贴皮下，直接暴力常引起开 放性骨折。 直接暴力:横断或粉碎型； 间接暴力:斜型或螺旋型； 儿童胫腓骨“青枝骨折”； 长跑运动员可见腓骨的“疲劳性骨折” 。 胫腓骨干骨折胫骨上1/3骨折易压迫动脉 胫骨中1/3骨折易骨筋膜室综合征 胫骨中下1/3骨折易骨延迟愈合或不愈合胫骨与腓骨多不在同一平面骨折，治疗较 困难。 腓骨承重1/6，较多肌肉附着，骨折较少 ，骨折线常高于胫骨，上段骨折易伤腓总 神经。临床表现与诊断 局部疼痛、肿胀、功能障碍。 患肢短缩或成角畸形，反常活动，骨
11、擦 感，开放骨折可见骨断端。 注意是否合并神经、动脉损伤，有无足 背动脉搏动减弱、足部感觉障碍。 胫前区和腓肠肌区张力是否增加骨筋 膜室综合征。 X线确诊X线确诊治 疗 治疗目的: l 恢复胫骨下、下关节面的平行关系 l 恢复肢体长度 治 疗胫腓骨双骨折 l 无移位小夹板成石膏固定6-8W l 有移位横形或短斜骨折手法复位小 夹板或石膏固定6-8W l 不稳定的胫腓骨双骨干跟骨牵引46 公斤， 6W，改行支架或石膏固定 l 牵引时间不宜过长、过重，易延迟愈合l 单纯胫骨骨折石膏固定6-8W 单纯腓骨骨折石膏3-4W切开复位内固定 手术适应症: l 手法复位失败 l 严重的粉碎性骨折或双段骨折
12、l 污染不重的开放性骨折 手术方法: l 切开复位，用加压钢板，螺丝钉，髓内针等内固定。 l 术后长腿石膏固定1012周。骨外穿针固定法 骨折病人的护理护理评估 收集病史 受力方式 性质 程度 体位等 评估伤情 部位 程度 范围 合并伤 开放伤污染 处理等情况 评估牵引 固定有效情况 有无并发症 评估病人自理能力 肢端活动 心理 状态 骨折病人的护理护理诊断 组织灌注量改变 有周围神经血管损伤的危险 潜在并发症 焦虑 恐惧 躯体移动障碍 外伤 疼痛 便秘等护理措施 严密观察病情变化 监测生命体征 心理护理 稳定情绪 采取合适体位 肢体功能位，恰当搬动 减轻疼痛 针对疼痛原因，性质，部位，持续时
13、间选择相应措施 肿胀的护理 纠正畸形，固定制动 骨折病人的护理牵 引 是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位。 持续牵引有维持复位和固定的双重作用。 有皮肤牵引和骨牵引。 牵引用物:牵引床、牵引架、牵引器具。牵引的目的和作用 骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。 挛缩畸形肢体的矫正治疗。 解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨关节手法或手术创造条件。 炎症肢体的制动和抬高，便于伤口的观察、冲洗和换药。皮肤牵引牵引重量5kg，牵引时间24周。 适用于儿童及老年患者。 胶布牵引:多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐普牵引。 海绵带牵引:用泡沫塑料布
14、。兜带牵引 枕颌带牵引:适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出 症和神经根型颈椎病。牵引重量3-10kg。骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激 者。 骨盆悬吊牵引:适用于骨盆骨折有移位者。骨盆悬吊牵引骨牵引适用于一切有移位的成人骨折。 常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节，股骨髁上以及跟骨。66 牵引护理诊断 焦虑/恐惧:与担忧骨折的愈合、患肢功能及预后有关。 有牵引无效的可能:与牵引设置不当有关。 有周围神经血管功能障碍的危险:与牵引所致局部压迫有关。 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床及对胶 布过敏有关。 潜在并发症:垂足畸形，呼吸、泌尿道感激， 关节僵硬等。牵引的护理(一)皮肤牵引
15、1.密切观察患肢的血液循环2. 保持有效牵引(1)牵引重量不可随意放松或减轻。(2) 保持反牵引3.防护并发症(1)皮肤水疱、溃疡及压疮牵引重量不宜过大；胶布过敏者及时处理水疱；胶布边缘溃疡面积大应去除胶布或改骨牵引保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫并早晚用 50酒精按摩，搽涂滑石粉，每日温水擦洗。 3.防护并发症(2)血管神经损伤:加强观察。 (3)牵引针、弓没滑落:颅骨牵引注意每日检查并拧紧牵引弓的螺母。 (4)牵引针眼感染:保持清洁、干燥。用 75酒精每日 2次点滴针孔处。避免牵引针滑动移位。防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可套用抗生素药瓶。3.防护并发症(5)关节僵硬:鼓励并协助病人主动被动 活动、关节活动和按摩,同时可预防血 栓性静脉炎。 (6)垂足畸形:腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形。膝外加棉垫防止受压，用 托脚板保持踝关节至90，踝关节活动 等可预防。 3.防护并发症(7)
