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1、2 0 0 7第5卷第5期临床药物治疗杂志专 家 评 说C l i n i c a l Me d i c a t i o nJ o u r n a l近1 0年来,国内外关于血脂异常的防治研究取得很大进展,为制定 中国成人血脂异常防治指南 ( 以下简称 “ 指南” )打下了良好的基础。血脂异常主要是以胆固醇升高作为动脉粥样硬化的主要致病因素, “ 指南”必须涉及如何防止血脂异常者发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病,也涉及如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。本文对 “ 指南”中的药物降脂部分进行解读。1临床试验证实降低胆固醇有益于冠心病防治降低胆固醇防治冠心病的临床试验
2、经历了较长过程,并记录了现代医学对冠心病认识的主要进展。从2 0世纪6 0年代开始,全世界范围进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究,初步的结果表明,血浆胆固醇降低1 %,冠心病事件发生的危险性即可降低2 %。但是,由于缺乏强有效降低低密度脂蛋白胆固醇 (L D L - C)的药物,那时的临床试验尚无法作出决定性结论。2 0世纪9 0年代采用新一代的强效降低L D L - C的药物,进行了一系列的临床试验,取得了巨大的成就。表明降低胆固醇能有效地降低冠心病的发生率和死亡率,确定了降低L D L - C在冠心病防治中的重要地位。1 . 1大幅度降低胆固醇能阻断或逆转动脉粥样硬化病变进展以往从临
3、床的角度验证动脉粥样硬化斑块进展或消退,主要是采用定量冠状动脉造影技术,观察降脂治疗组与对照组间冠状动脉狭窄进展情况。已公开发表的这类临床试验有近3 0项,其中相当多的试验是观察他汀类药物降低L D L - C后的作用。将这类临床试验结果进行荟萃分析,观察到血浆L D L - C需降低4 4 %,才能阻止动脉粥样硬化的进展。血浆胆固醇尤其是L D L - C升高是动脉粥样硬化发生、发展的必备条件。L D L - C低于2 . 1 m m o l / L(8 0 m g / d L)的动物一般不发生动脉粥样硬化。最新的系列冠脉内超声 (I V U S)检测研究表明,当血浆L D L - C 6
4、. 9 9(2 7 0) L D L - C 4 . 9 2(1 9 0)T C 2 . 0 7(8 0)T C 4 . 1 4(1 6 0) L D L - C 2 . 0 7(8 0)T C 2 0 %。2 0 0 4年发表了有关最新临床试验对A T PI I I实施影响的报告。该报告明确指出,对胆固醇的干预,治疗性生活方式改善仍然是临床处理的基础。新近发表的临床试验进一步证实,对于高危患者降低胆固醇是非常有益的,且支持A T PI I I已提出的应将L D L - C降至 4 . 5 2 m m o l / L(4 0 0 m g / d L) ;相对禁忌证为T G 2 . 2 6 m
5、m o l(2 0 0 m g / d L) 。92 0 0 7第5卷第5期C l i n i c a l Me d i c a t i o nJ o u r n a l专 家 评 说临床药物治疗杂志临床药物治疗杂志临床药物治疗杂志临床药物治疗杂志3 . 5胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布 (e z e t i m i b e)口服后被迅速吸收,且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸,作用于小肠细胞的刷状缘,有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放,促进肝脏L D L受体的合成,又加速L D L的代谢。常用剂量为1 0 m g / d,使L D L - C约降低1 8
6、%,与他汀类合用对L D L - C,H D L - C和T G的作用进一步增强,未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用,安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为头痛和恶心,C K和肝酶升高超过3倍正常上限值以上的情况仅见于极少数患者。3 . 6其他调脂药3 . 6 . 1普罗布考此药通过掺入到脂蛋白颗粒中,影响脂蛋白代谢,而产生调脂作用。常用剂量0 . 5 g,b i d,可使血浆T C降低2 0 % 2 5 %,L D L - C降低5 % 1 5 %,而H D L - C也明显降低 ( 可达2 5 %) 。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使H D L -
7、C降低,但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减轻,其确切作用机制未明。3 . 6 . 2 - 3脂肪酸 - 3长链多不饱和脂肪酸:主要为二十碳戊烯酸 (E P A,C 2 0:5 - 3)和二十二碳已烯酸 (D H A,C 2 2:6 - 3) ,二者为海鱼油的主要成分,制剂为其乙酯,高纯度的制剂用于临床。 - 3脂肪酸制剂降低T G和轻度升高H D L - C,对T C和L D L - C无影响。当用量为2 4 g / d时,可使T G下降2 5 % 3 0 %。主要用于高T G血症;可以与贝特类合用治疗严重高T G血症,也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。G I S S I研究对心肌梗
8、死后患者用 - 3脂肪酸 (8 0 0 m g / d)治疗3 . 5年,与安慰剂组比较,全因死亡危险降低2 0 %,冠心病死亡危险降低3 0 %,猝死危险减少4 5 %。当前药物降脂治疗的主流很明确,主要治疗对象是冠心病患者和心血管病高危人群,首选他汀类药物,所采用的药物剂量是以L D L - C达标为度,当单一降脂药物疗效欠佳时,可考虑联合用药。降脂药物治疗需要个体化,治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时,必须监测不良反应 , 主 要 是 定 期 检 测 肝 功 能 和 血C K。 如 肝 酶(A S T / A L T)超过3倍正常上限
9、值,应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状,血C K升高超过5倍正常上限值应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况,如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等,应暂停给药。 中国现代医药杂志系国家级综合医学期刊,国内统一刊号C N1 15 2 4 8 / R,国际标准刊号I S S N1 6 7 29 4 6 3。月刊,大十六开,每月2 5日出版,国内外公开发行。是中国科技核心期刊、中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊、中国期刊全文数据库全文收录期刊、中文科技期刊全文数据库期刊。 中国现代医药杂志注重论文的实
10、用性和创新性,主要栏目有论著、临床经验、病例报告、综述、急诊经验、误诊误治、讲座、专家论坛、会议 ( 座谈)纪要、临床病理 ( 病例)讨论、教学查房、国内外学术动态及基础医学、预防医学、药学、护理、医技、医院管理等。本刊除特邀专家撰稿外,真诚欢迎医学院校附属医院、省市级医院、地县级医院、国家部委医院、厂矿企业医院、军队武警公安医院及其他基层医务人员踊跃投稿。本刊刊登周期短、时效快。基金资助项目论文可优先刊登。稿件请寄至北京市9 2 0 0信箱2 5分箱 中国现代医药杂志编辑部,邮编1 0 0 0 7 6。欢迎各图书馆、医疗单位及医护人员积极订阅,国内邮发代号8 2 - 9 5 8,全国各地邮局均可订阅,每本8元,全年订阅费( 含邮资)9 6元。编辑部电话:(0 1 0)6 8 3 8 3 7 5 9,6 8 7 6 9 1 0 7。传真:(0 1 0)8 8 5 3 5 5 4 8。E - m a i l:B i x i a n g z 2 0 0 2 2 6 3 . n e t。中国现代医药杂志征稿征订启事!1 0
