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1、山西医科大学硕士学位论文血浆脑钠素在心原性和肺原性呼吸困难鉴别诊断中的意义姓名：曹向红申请学位级别：硕士专业：心血管内科指导教师：王凤芝2003.6.2m 浆脑钠索在心原性和肺原性呼吸困难鉴别诊断中的意义血浆脑钠素在心原性和肺原性呼吸困难鉴别诊 断中的意义摘要弱的谬份血浆脑锄素( 8 N P ) 浓度测定在急姓呼吸困难患者中对左心衰竭的诊断价值。方法运用免疫放射测量方法测定7 9 镶急性呼吸隧难惑者盘浆B N P 浓度，根据临床表现、楣关检查及对不圊治疗的反应确定呼吸困难的主要原因( 左心衰竭、肺心瘸和单纯肺部疾病) ，并以此为标准评价皿浆B N P浓度测定对左心衰竭的诊断份值。结果左心衰竭缝
2、( n = 3 4 照浆B N P 浓度( 6 1 5 3 9 2p g 抽1 ) 显著离子单纯肺病缎( n = 2 4 ，6 0 4 6p g l l l l ) 和肺心病组( 舻2 j ，1 8 3 1 4 5p g 1 1 1 I ) ( p 均。鼓2 1 0 p g 细l 为界僮，盘浆B N p 浓度溯定诊舔左心衰竭的准确度为8 7 。4 ，阴性预测值为9 0 + 7 。受试者工作特征曲线( R O C 曲线) 下面积为0 9 3 ( O 8 8 ，0 9 9 ，p 0 1 0 。田Z 卫 口t o jo图1 不同组血浆B N P 浓度比较血浆脑钠素在心原性和肺原性呼吸困难鉴别诊断中的
3、意义结果1 血浆B N P 浓度比较三组患者血浆B N P 浓度的比较如图1 所示，左心衰竭组( 6 1 5 3 9 2p m 1 ) 显著高于单纯肺病组( 6 0 4 6p g m l ，p 2 或1 1 3 ) 分别为6 4 、8 6 ，而超声心动图分别为8 2 、8 6 ，血浆B N P 浓度( 1 5 p m o l L )8 4 、6 2 ，血浆A N P 浓度分别为6 4 、4 5 ，认为血浆B N P 浓度测量可能是又一可用于心肌梗死后L V s D 识别的有效方法。关于右心功能不全和血浆B N P 浓度关系的研究较少。B a n d o 等1 2 2 】报道合并肺心病的呼吸衰竭
4、患者血浆B N P 浓度明显高于不合并肺心病者( 8 1 5 + - 1 3 1 p g m L 和1 3 3 + -2 7 p g M l ，p 0 0 0 1 ) ，血浆B N P 浓度与肿动脉收缩压弱相关( r = O 4 3 ，p = O 0 6 8 ) 。N a g a y a 等1 2 3 J 对1 8 例房间隔缺损所致右室容量超负荷者和2 6 例原发性肺动脉高压或栓塞性肺动脉脑钠素与心力衰竭高压所致右室压力超负荷者进行了右心导管检查并测定了肺动脉的血浆B N P 浓度，结果右室压力超负荷组B N P 浓度显著高于容量超负荷组( B N P2 9 4 + 一7 2v s 4 8 十
5、- 1 4p g m l ，p O 0 5 ) ，血浆B N P 浓度与平均肺动脉压( r = 0 7 3 ) 、肺血管总阻力( r = 0 7 9 ) 、平均右房压( r = 0 7 9 ) 、右室舒张末压( r = O 7 6 )正相关，与右室射血分数( r = 0 7 1 ) 、右心输出量( r = 0 。3 3 )负相关，提示血浆B N P 浓度变化也能反映右心的功能状态。2 B N P 和心力衰竭预后评估大量研究已经证实血浆中A N P 、去甲肾上腺素( N E ) 、肾素血管紧张素醛固酮、血管加压素及内皮素( E T ) 的浓度与心力衰竭预后相关。而B N P 主要由心室分泌，可能
6、与心力衰竭预后的关系更为密切。T s u t a m o t o 等对8 5 例由L V S D 引起的病情稳定的慢性心力衰竭患者进行了平均2 4 个月的随访研究。研究结束时发生心脏性死亡2 4 例，死亡患者血浆B N P 浓度显著高于存活者( 4 3 6 8 2p m L 和8 9 1 5p m L ，p 0 0 1 ) 。依据血浆B N P浓度中位数7 3 p m L 分成两组，K a p l a n M e i e r 生存分析表明两组问差异非常显著( p 0 0 0 1 ) 。单因素分析包括年龄、心功能分级、P C W P 、L V E F 及血浆A N P 、B N P 和N E 浓
7、度等的多项指标与心脏性死亡相关；但在进一步的多因素分析中，只有p c w P ( p = 0 0 3 ) 和血浆B N P 浓度( p 0 0 0 1 ) 与心脏性死亡显著相关，血浆B N P 浓度每增加1 0p g m L 心脏性死亡的危险性增加约3 。在T S u t a m o t o 等的另一项对2 9 0 例无症状或刚出现症状的L V S D 的连续病例的随访研究中，对包括临床特征、血流动力学监测及血浆神经激素水平等方面的2 1 个指标的多因素分析表明血浆B N P ( p 0 0 0 0 1 ) 和N E 浓度( p = 0 0 4 2 ) 、左室舒张末容积指数( p = 0 0
8、0 3 5 ) 及左室舒张末压( p = 0 0 3 3 )是心脏事件的独立预测指标，而只有血浆B N P 浓度( p 0 0 0 0 1 )是心脏性死亡的独立预测指标。有学者对心力衰竭治疗前后B N P 等血浆浓度变化对患者预后判断的价值进行了研究，结果在包括年龄、性别及治疗前后心功能分级、L v E F 、血浆A N P 、B N P 、N E 、E T 、白细胞介素6 和肿瘤坏死因子u 浓度等的多项指标中只有治疗后的血浆B N P 和白细胞介素6 浓度是心脏性死亡或心脏事件的独立预测指标，且B N P 的价值高于I L 6 【26 1 。有研究报告失代偿的心力衰竭患者住院期间血浆B N
9、P浓度的变化与终点事件( 住院期间死亡和出院后一个月内再次住院) 的发生密切相关 27 l 。发生终点事件的患者血浆B N P 浓度不断升高，而未发生终点事件者则逐渐降低，且出院患者出院前的血浆B N P 浓度与一月内再次入院密切相关。N a y a g a 等报道血浆B N P 浓度与原发性肺动脉高压预后密切相关。他们分别在治疗前和3 个月扩血管治疗后测定血浆B N P 浓度等指标，并随访2 4 个月。结果存活者治疗前血浆B N P 浓度显著低于死亡患者( 2 1 7 3 8 p g m L 和3 6 5 7 7 p g m L ，p O 0 5 ) ，且存活者在治疗期间B N P 浓度下降
10、了5 4 ，而死亡患者却仍升高了7 5 。在包括平均肺动脉压、平均右房压及心输出量等的多因素分析中，只有血浆B N P 浓度，尤其是治疗后的血浆浓度是患者死亡的独立的强烈的预测指标。总之，血浆B N P浓度，尤其正规治疗后或病情相对稳定时的血浆B N P 浓度对心力衰竭的预后判断有重要意义，治疗后血浆B N P 浓度仍然继续升高常提示预后不良。3 B N P 与心力衰竭治疗目前心力衰竭药物治疗调整的依据是改善液体潴留引起的症状和体征以及尽力将B 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等药物逐渐加大到大规模临床试验得出的有效剂量，而不象高血压有“目标血压”这样一个客观的治疗目标。有学者在血浆B N
11、P 水平作为一心哀治疗监测指标方面进行了研究。M u r d o c h l 2 9 】等认为监测血浆B N P 浓度可能是一调整治疗的安全方法。他们将接受传统治疗( 包括A C E I ) 的2 0 例心衰患者随即分为两组，一组按常规方法调整A C E I 的剂量( 常规组) ，另一组则依据血浆B N P 浓度进行调整( B N P 组) 。4 周后两组血浆B N P 浓度都有下降，但B N P 组的下降幅度显著高于常规组( 4 2 1 和1 2 0 ，p = 0 0 3 ) 。两组均有较好的治疗效果和耐受性，但B N P 组平均心率低于常规组，血浆肾素活性高于常规组，提示B N P 组对R
12、 A A S 系统的抑制更强。而另一项设计相似、以N T p r o B N P 为监测指标的研究结果更是令人兴奋，B N P 组的无心脏事件生存率及无心力衰竭恶化生存率均高于常规组，进一步表明了B N P 或N T p r o B N P 浓度在心力衰竭治疗药物剂量调整中的意义。血浆B N P 浓度监测还可能用于药物的选择。在一项卡维地洛治疗心力衰竭的有安慰剂对照的临床试验中，研究者发现疗效良好者主要见于那些血浆B N P 浓度较高( 2 4 p m o l l 以上)而去甲肾上腺素浓度较低( 3 6 6 n m o l l 以下) 的患者川。因而，或许在不久的将来临床医生可以根据血浆神经激
13、素水平选择药物，确定剂量，真正实现心力衰竭治疗个体化，最终取得最好疗效。提高血浆中B N P 浓度以治疗心力衰竭也是近年来的研究热点。许多研究已证实静脉注射药理剂量的B N P 能够产生扩张动脉和静脉、利钠利尿等效应，从而减轻心脏前后负荷，增加心输出量。【3 2 ，33 1 。M a r c u s 等在2 0 例严重心力衰竭患者采用随机双盲安慰剂对照的交叉试验设计对B N P 的药理效应进行了研究，发现与安慰剂相比，B N P 0 1ug K g m i n 能明显降低平均肺动脉压、平均右房压、平均肺毛细血管楔嵌压及平均主动脉压，增加心脏指数、尿量及尿钠排出量。而在单独舒张功能不全患者静脉注
14、射B N P 也会降低运动时左房压力上升的幅度【34 1 。也有研究报道肺心病患者静脉注射B N P 后可产生剂量依赖的降低肺动脉压作用1 35 l 。同样，抑制中性肽链内切酶也能提高血浆B N P 浓度而发挥治疗作用。C a n d o x a t r i a l 是一可以口服的抑制中性肽链内切酶的药物，其在体内的代谢产物C a n d o x t “a l a t 是一特异的中性肽链内切酶抑制剂。L V S D 患者口服可以增加钠的排出、降低左房和右房压力丽不增加血浆肾素活性36 1 。血管活性肽酶抑制剂是新的一类可以同时抑制中性肽链内切酶和血管紧张素转换酶的药物37 1 。初步的研究结果
15、表明此类药物对心力衰竭是安全有效的【3 8 】。综上所述，B N P 是一种主要由心室分泌的神经激素，血浆B N P 浓度测定能显著提高心力衰竭临床诊断的符合率，对心力衰竭预后的判断有重要价值，有助于A L V D 的早期诊断。迅速、简单、准确的检测方法的出现将会促进血浆B N P 浓度监测尽快进入临床实用阶段，并有可能成为临床的常规检查。但B N P 主要反映的是心脏的功能状态，血浆B N P 浓度监测并不能取代超声心动图等检查。B N P 在心力衰竭治疗方面的作用尚待进一步研究证实，B N P 的代谢和作用机理也有许多问题有待进一步研究。相信随着对B N P 研究的不断深入，可能会促进人们
16、对心力衰竭本质的认识，提高心力衰竭的防治水平。参考文献1 S u d o hT ，K a n g a w aK ，M i n a m n i oN ，e ta lAn e wn a tr i u r e t i cp e p t i d ei np o r c i n eb r a i n N a t u r e ，1 9 8 8 ，3 3 2 ：7 8 8 1 2 Y a s u eH ，Y o s h i m u r aM ，S u m i d a nH ，e ta lL o c a l i z a t i o na n dm e c h a n i s mo fs e c r e t i o no fB - t y p en a t r i u r e t i cp e p t i d ei nc o m p a r i s o
