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1、大肠癌的治疗护理及进展结肠、直肠癌 【概述】 【病因及发病机制】 【病理生理】 【临床表现】 【辅助检查】 【处理原则】 【护理】 【健康指导】【概述】 结肠癌(colon cancer)和直肠癌 (arclnonla of rectum)，是消化道常 见的恶性肿瘤，发病 率仅次于胃癌。好发 于4060岁。直肠癌 的发病在大肠癌中最 为常见。 结肠癌【病因及发病机制】 结肠、直肠癌病因尚不 明确，但与下列因素有 关： 1.结肠、直肠腺瘤癌变 ，尤以家族性腺瘤癌变 率最高。 2.结肠、直肠慢性炎症 ，如溃疡性结肠炎、结 肠血吸虫病肉芽肿等。直肠癌 3.饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维素 。大肠癌
2、的发病率与食物中的高脂肪消耗 量成正相关。 4.放射治疗 5.遗传因素【病理生理】 根据肿瘤大体形态，结肠、直 肠癌分为： (1)肿块型 (2)浸润型 (3)溃疡型 结肠、直肠癌较常见的组织学 分型有: (1)腺癌，占大肠癌的大多数 。 (2)粘液癌，预后较腺癌差。 (3)未分化癌，易侵入小血管 和淋巴管，预后最差 扩散与转移 局部浸润：大肠癌的直接蔓延循肠壁内淋巴管 纵轴的垂直方向发展，即沿着肠管周径向深层浸 润，平行肠管长轴方向的扩散较少，很少超越肿 瘤上、下缘23cm以外。 血型播散：大肠癌诊断时已有10% 15% 的病例转移至肝内。距肛门约6cm以下的直 肠癌血行转移率最高，可达40%
3、 50%； 其次为上段直肠癌，约在20%以上。结肠 癌的血行转移率不足10% 种植播散：癌细胞侵犯至浆膜外时，可以脱落 至腹腔内其他器官表面，引起腹腔种植播散。好 发部位有大网膜、肠系膜、膀胱直肠凹、子宫直 肠凹等，以盆腔道格拉斯窝（直肠子宫凹）附近 较为常见。 淋巴转移：大肠的粘膜内癌无淋巴结转移的可能 但如病变侵润到粘膜肌层以下，则有淋巴结转移 的可能。手术时已有区域淋巴结转移者可达30% 68%。【临床表现】 1.结肠癌症状和体征 .最早出现的症状是排便习惯与粪便性状改变， 多表现为排便次数增多、腹泻、便秘、粪便带脓 血或粘液等。 .腹痛也是早期症状之一。 .晚期发生慢性不完全性结肠梗阻
4、。 .腹部可扪及肿块，质地坚硬，呈结节状。 .由于癌肿溃烂、慢性失血、感染、毒素吸收等 ，病人出现贫血、消瘦、乏力。 .由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也 有区别。左、右半结肠癌的比较 右半结肠癌 以中毒症状和腹部包块为主。右半 结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋 巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、 坏死致出血感染，中毒。但在病情加重时也可出 现肠梗阻表现。 左半结肠癌 以肠梗阻和便秘便血为主。左半结 肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部 多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较 早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。 中毒症状表现轻，出现晚。【临床表现】 2
5、.直肠癌症状和体征 .癌肿溃烂或感染时， 病人出现直肠刺激症状等 ，如便意频繁及排便习惯 改变，肛门坠胀、里急后 重、排便不尽感，粪便表 面带血及粘液，甚至脓血 便等。晚期有下腹痛。【临床表现】 .癌肿侵犯肠管致狭窄时，出现粪便 变形、变细。 .直肠指检是直肠癌的首选检查方法，75以上的直肠癌病人经直肠指检可触及肿瘤。【辅助检查】 1.粪便潜血检查:作为普查或高危人群的初 筛手段，阳性者再进一步检查。 2.内镜检查:是确诊最有效、最可靠的方法直肠指诊和直肠镜检查：我国下段直肠癌远比 国外多见，占直肠癌的77.5%，因此绝大部分直肠 癌可在直肠指诊时触及。乙状结肠镜和纤维结肠镜检查：国内77.7
6、% 的大肠癌发生在直肠和乙状结肠，乙状结肠镜可 直接发现肛管、直肠和乙状结肠中段以下的肿瘤 。 3.影像学检查 .X线钡剂灌肠检查：能判断结肠癌的位 置，了解有无多发性癌及结直肠息肉病等 。 .超声检查：显示腹部肿块、淋巴转移或 肝转移等情况。【辅助检查】 .CT检查：了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵 犯膀胱、子宫及盆壁，判断有无肝转移等，是术 前常用的检查方法。 .肿瘤标记物检查：常用癌胚抗原(CEA)，主要 用于判断大肠癌的预后和监测复发。 .其他检查：癌肿位于直肠前壁的女性病人做阴 道检查及双合诊检查；男性病人有泌尿系症状时 ，行膀胱镜检查；低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结 肿大时，行淋巴结活
7、检。【处理原则】 治疗以手术为主，辅以放疗、化疗免疫疗 法等。手术 肠癌的唯一根治方法是早期切除癌肿。探 查中如发现已有癌转移，但病变肠曲尚可 游离时，原则上即应将大肠癌切除，以免 日后发生肠梗阻；另一方面，癌肿常有糜 烂、渗血或伴有继发感染，切除后能使全 身情况获得改善。对有广泛癌转移者，如 病变肠段已不能切除，则应进行造瘘或捷 径等姑息手术。直肠癌根治术Miles手术 Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛门5cm以上 的直肠癌。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术。 Hartmann手术：适用于全身情况差，无法行 Miles或Dixon手术的人。癌肿肠段切除，缝毕 直肠远切端，并取乙状
8、结肠造瘘。结肠癌根治术 左半结肠切除术 右半结肠切除术 横结肠切除术 乙状结肠切除术直肠癌根治术(Miles)化疗 大肠癌根治术后，仍有约50%病例复发和 转移，主要是手术前未能发现隐匿转移灶 或术中未能将病灶完全切除。因此在剖腹 手术前，先进行肿瘤肠腔内化疗或直肠癌 术前灌肠给药，可阻止癌细胞扩散，杀伤 和消灭癌细胞。术后继续化疗，有可能提 高根治术后的5年生存率。【护理】 1.一般护理 .让病人体位舒适， 睡眠充足。 .增加营养，给予高 蛋白、高热量、高维 生素易于消化的少渣 饮食，或限制饮食遵 医嘱静脉补充营养。 .协助病人戒烟戒酒 。【护理】 2.手术前后护理 1)术前护理 .心理护理
9、。 .加强营养。 .肠道准备：术前清洁肠道，可减少肠腔 内细菌数量，减少手术中污染，防止术后 腹胀和切口感染，有利于吻合口愈合，是 大肠癌术前护理的重点。【护理】 肠道准备包括三部分： (1).控制饮食： (2).肠道抑菌药：术前3日口服肠道抗 菌药物，如庆大霉素、甲硝唑等，抑制 肠道细菌。 (3).清洁肠道：无肠梗阻者口服5%甘露 醇3000ml产生腹泻，达到清洁肠道目的 。【护理】 .皮肤准备：根据手术部位的不同做好 手术区皮肤准备，并做好卫生处置如：洗 澡、更衣、理发、取下假牙首饰等。.用物准备。 .术日晨放置胃管和留 置导尿管 .其他【护理】 2).术后护理 .病情观察：观察病人的意识
10、状态、皮肤、伤口 敷料及引流液，排便的性状、次数及量和腹部有 无不适；监测生命体征，病情稳定后，酌情延长 间隔时间；6小时后卧位可改为半卧位，以利引流 。 .饮食指导：早期禁食，胃肠功能恢复后拔出胃 管进食流质饮食。 .引流管及局部伤口护理。 .留置导尿管护理。【护理】 .留置胃管护理 .排便护理。 .疼痛护理。 .心理护理。 .其他：术后无禁忌症，应早期协助或指 导患者家属给患者翻身、拍背、咳痰；鼓 励患者多翻身并早期坐起及下床活动，以 促进肠蠕动恢复。 结肠造瘘口护理 a一般术后48小时瘘口开放，可有稀便流出 b每日观察 c保护造瘘口周围皮肤，避免污染及时洗净 粪便。 d指导病员使用人工肛
11、门袋 e定期扩张造瘘口 F注意饮食卫生避免刺激性饮食肠造口部位选择 造口位置应使病人自己能看清楚，便于自己护理。 结肠造口在左腹直肌处脐旁平面，回肠造口则在右腹直 肌处脐旁平面。优点是预防造口旁疝。 脐上：适于坐轮椅和横结肠造口者（国内有人主张在脐 孔处做造口）。 造口部分应避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、浸润区、腰带 处及骨骼突起处，因其不利于佩带造口器材。因此，病人 应在平卧、站立及弯腰等姿势下选择造口部位，看对造口 护理有无影响，然后用标示笔在造口处做好标记，并记录 在病例上。【护理】 3)并发症护理 .切口感染:注意监测体温、切口和抗感染 的护理。 .吻合口瘘：注意观察腹部情况，有无腹膜 炎体征。保证腹腔引流管引流通畅。术后7 10天禁止灌肠。一旦出现吻合口瘘予以禁食 、胃肠减压等常规处理。【健康指导】 1.预防教育 .指导人们合理搭配膳食营养，避免高脂 肪、高动物蛋白饮食，多食新鲜蔬菜与水 果。 .积极预防和治疗血吸虫病。 .有家族史及癌前期疾病者，进行筛选性 及诊断性检查。 2合理安排饮食 。 3参加适量活动 保持心情舒畅。 4.造口病人，出院 后提高自理能力， 积极预防造口狭窄 等并发症每12W 扩肛1次坚持2 3 月。饮食需注意预 防便秘、腹胀、腹 泻等情况发生。 5定期随访 术 后每36个月复查 1次。谢谢大家!
