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1、myszjpwd-myxr-xmmyszjpwd-myxr-xm脊柱骨折和脊髓损伤滨州医学院 孙临床技能实训中心脊柱脊髓损伤常发,发生于工矿、交通事 故,战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂,多发伤、复合伤较多,并发 症多,合并脊髓伤时预后差,甚至造成终生残 废或危及生命。脊柱的骨折和脱臼较常见,平常时期,其发 病率占全身骨折的4.86.63。在异常情 况下,如战争、地震时,其发病率更高,可达 10.214.8。脊椎解剖n 脊柱由33个椎骨、23 个椎间盘联结而成。计 颈椎7个、胸椎12个、腰 椎5个、5个骶椎融合为 骶骨、4个尾椎形成尾骨 。每个椎骨分椎体和附每个椎骨分椎体和附 件两部分
2、。椎体前方有件两部分。椎体前方有 前纵韧带前纵韧带, ,后方有后纵韧后方有后纵韧 带。附件包括两侧的椎带。附件包括两侧的椎 弓根、椎板、横突、上弓根、椎板、横突、上 下关节突及后方的棘突下关节突及后方的棘突, , 棘突之间有棘间韧带和棘突之间有棘间韧带和 棘上韧带。椎板之间有棘上韧带。椎板之间有 黄韧带。黄韧带。 各个椎骨的椎孔相连而形成椎管,自 枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内 通过,并从每一节段发出一对脊神经通 过相应的椎间孔。胎儿13月脊髓与椎 管长度一致,自胚胎第4月起椎骨生长速 度快而脊髓慢,使脊髓的节段与椎骨的 平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第 三腰椎,至成人则平对第一腰椎下缘
3、。 第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊 髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数 加1,中胸节为椎骨数加2,下胸节为椎骨 数加3,整个腰髓位于胸椎1012之间,骶 髓位于胸椎12和腰1之间,故当胸椎10 12骨折时是损伤腰髓,腰2以下骨折时则 损伤马尾神经。 Denis 提出三柱理论.将人脊柱解 剖学上分三柱:前柱包括前纵韧带,椎体和椎 间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/3,后纵韧带 后柱包括椎根,椎板,小关节, 以及后方韧带复合体中柱是维持脊柱稳定的关键。 只要中柱是完整的,则脊柱的力学性 能是稳定的,能承受正常载荷,假若 前 、 中柱或后、中柱受损,则脊柱 是不稳定的,并可能有神经
4、损伤。由延髓下行自颈由延髓下行自颈 1 1腰腰1 1节为脊髓节为脊髓, ,其其 末端为圆锥末端为圆锥, ,大约终大约终 止于腰止于腰1, 1,其下为马其下为马 尾。脊髓呈扁圆柱尾。脊髓呈扁圆柱 形形, ,长长424245cm,45cm,占占 椎管全长的椎管全长的2/3,2/3,其重其重 量约为量约为30g.30g.根据部根据部 位分为颈髓、胸髓位分为颈髓、胸髓 、腰髓、骶髓、尾、腰髓、骶髓、尾 髓髓。损伤原因任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋 转或侧屈的暴力,都可造成脊柱损伤交通意外事故工伤事故运动失误其他 生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤损伤部位绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊 柱活动范围
5、大与活动度小的变动处,此处也 正是生理性前凸的后凸的转换处,如颈1 2,颈56,胸1112,腰12和腰45处的骨 折脱臼最为常见,约占脊柱骨折的90以上 ,而胸腰段(胸11腰1、2)的骨折,又约占脊 柱骨折的2334。 骨折分类一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱 位,按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横 突、棘突骨折。 二、根据脊柱骨折的稳定程度分为: 1、不稳定骨折:指稳定脊柱骨折的因素受到 严重破坏。 2、稳定性骨折:骨折后无移位倾向,如单纯椎 体压缩骨折。 三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为:单纯 脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。 四、按受力机制分类屈曲型、伸展型、旋转型垂直压缩五
6、、根据骨折形态分类压缩骨折爆裂骨折Chance骨折骨折脱位胸椎骨折的分类(一)压缩骨折 前屈或 侧屈暴力引起,最常见的 为椎体前缘高度减少的前 方楔状骨折。此外还有侧 方压缩骨折,即椎体两侧 高度不一样。这些楔伏改 变常伴有椎体终板的损伤 及椎间盘的损伤,椎间盘 可被压进椎体内。但压缩 骨折的椎体后缘高度不变 ,有别于爆裂型骨折(二)爆裂型骨折 是由沿身体 纵轴作用的暴力造成的骨折。 椎间盘被压入椎体终板,进入松 质骨内致伤。椎体由中央“爆炸 ”样裂开,将骨折片推向四方,有 椎体后缘骨折,且有骨折片突入 椎管内。椎弓根之间的距离裂 开、增宽。常合并后方椎板的 纵行骨折,前方椎体裂开越大, 椎板
7、骨折就越明显。 爆炸型骨折的主要特点为:椎弓 根间距增宽,椎体后部压缩,高 度变小,及椎体横径增宽。几乎 所有爆裂型骨折都具有神经系 统症状。 (三)椎体后部骨折 又称座带骨 折(seat belt fracture)。由Chance 于1948年首先描述此骨折,故文献 又常称Chance骨折,为一种屈曲拉 伸骨折。典型的损伤机制为汽车 座带束于患者腰腹部,当高速行驶 的汽车突然减速或撞车时,座带支 点以上的躯干屈曲,前冲力产生一 个向前拉伸的力量。将椎体由后 方向前撕裂,骨折线横过椎体、椎 弓根和椎板,椎体后部的韧带完全 撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂,常 合并有神经系统的症状。 (四)脊柱骨折
8、脱位 在强大暴力作用下,椎管 的对位对线已经完全被破 坏,在损伤平面,脊椎沿横面 产生移位。此型损伤后果 严重,前、中、后柱常同时 受损 屈曲旋转型 剪力型脱位 又可称为 平移性损伤 牵拉屈曲型 牵拉伸展型 颈椎骨折的分类屈曲型损伤 前柱压缩、后柱牵张单 纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤前方半脱位 完全性、不完全性隐匿型 颈椎损伤双侧脊椎间关节脱位 单纯楔形(压缩性)骨折垂直压缩损伤Jefferson骨折爆裂型骨折Jefferson骨折Jeffersons 骨折的图解,骨折可位 于双侧前弓和后弓,是一种很不稳 定的损伤寰椎受力示意冠状位 寰椎受力示意水平位爆裂型骨折颈椎爆裂骨折,椎体粉碎成多个
9、骨块,一些骨块突入椎管。过 伸 损 伤过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折过伸性脱位n前纵韧带破裂, 椎间盘水平状破裂 ,上一节椎体前下 缘撕脱骨折,后纵 韧带断裂,损伤性枢椎椎弓骨折注意前柱的严重牵伸分 离损伤和椎体后方结构 的压缩骨折。 第二颈椎 pedicle 骨折,Hangmans fracture,磁振造 影未见脊髓损伤及压迫,经前内固定滑脱之第二,三颈 椎后完全复位 前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤 后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤不甚了解机制的骨折齿状突骨折齿状突骨折可分为齿状突尖部骨折( I 型) 腰部骨折( 型) 基底部骨折(型)。 这三型 骨折的损伤机制不甚了解。型 骨折
10、是稳定的,而型骨折不愈合 率高。型骨折稳定性好,愈合率 高临床表现n疼痛、压痛n肿胀、淤血n肌肉痉挛n活动受限n畸形n神经损害n影象学表现辅助检查1. X线检查 常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时 测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较;测量椎 弓根间距和椎体宽度;测量棘突间距及椎间盘间隙宽度 并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高 度。X片基本可确定骨折部位及类型。 2. CT检查 有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突 入椎管的骨块或椎间盘。 3. MRI(磁共振)检查 对判定脊髓损伤状况极有价值。 MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血,并可显示脊髓 损伤的各种病理变化,脊
11、髓受压、脊髓横断、脊髓不完 全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。 4. SEP(体感诱发电位) 是测定躯体感觉系统(以脊髓后索 为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一 定帮助。现在已有MEP(运动诱导电位)。 5. 脊髓造影 脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意 义。诊断n确定诊断n排除多发伤n了解受伤机制n确定神经损害的存在、平面急救和搬运n要点 保持脊柱相对稳定,避免脊髓再次损 伤。n方法 平移法滚动法胸腰椎骨折的治疗n原则恢复脊椎序列 解除脊髓压迫,促进脊髓功能恢复重建脊椎稳定性单纯楔状压缩骨折的治疗n 稳定的压缩骨折,可以采用保守治疗方法。“垫 枕背伸肌锻炼法”,是一种可行方法。
12、具体做法为 病人仰卧硬板床上,腰部用塔形枕垫起,垫枕正对 骨折部位,保持脊柱过伸位。先静卧23天,待骨 折处出血停止,疼痛减轻及腹气胀反应消退后即 开始如图示方法,逐渐加强锻炼。病人卧床3个月, 天天坚持锻炼,大部分病人可获得良好的结果。 此法的缺点是需较长时间的卧床,且对一些比较 严重的压缩骨折,有时复位不够满意。亦可用两 桌法和悬吊法。对于椎体前方压缩50以上者, 特别是青年患者,最好进行手术复位固定。可以 使骨折解剖复位,而且术后可早期下地活动。 脊柱骨折闭合复位 (1)两桌法(2)悬吊法脊柱骨折功能疗法 拱桥式 燕式爆裂型骨折的治疗n 如不合并严重的神经系统症状,损伤又在两周以内者,
13、行后路切开复位内固定,常可获得满意的结果。复位后需 融合相邻两个椎间隙。使用本法时,如前纵韧带完整,则很 容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种 情况时,需行前路减压术:合并神经系统症状较重者; 就诊较晚,已两周以上者(常常10天以上就复位比较困难 );脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内,使髓 腔管变窄超过30以上者,预示后纵韧带已有明显损伤,使 用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日 本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实,前路减压术能使 膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。Chance骨折骨折脱位的治疗n均需作切开复位内固定治疗。颈椎骨折的治疗颈椎半脱位 石
14、膏颈围领固定3个月不稳定 或畸形脊柱融合术稳定骨折 压缩或移位较轻者,用颌枕吊带在 卧位牵引复位。牵引重量35kg。复位后随即用 头颈有石膏固定,固定时间约3个月。石膏干硬后 即起床活动。有明显压缩或移位,或有斗脱位者, 用持续颅骨牵引复位。牵引重量35kg,必要时 可增加610kg。及时摄X线片复查,如已复位,即 用头颈胸石膏固定,固定时间同前。颈椎骨折脱位牵引复位 单侧和双侧关节突交锁者,病情 较复杂,危险性较大。可以先用持续 颅骨牵引复位,牵引重量逐渐增加,从 2.5KG开始,最多可达每一椎节 2.5KG,牵引时间约8小时。复位困难 者须行手术治疗。手术可采用前路, 后路或前后路联合,复
15、位固定、植骨 融合。爆裂骨折前路减压、融 合、内固定过伸性损伤前路减压、 融合、内固定齿突骨折 1型、3型和没有移位的2型骨折, 采用保守治疗。2型骨折移位超过4MM者,手术治 疗。 固定方式 复位螺钉固定后路颈椎12固定 融合或枕颈融合脊髓损伤n 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症 ,由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管 内,使脊髓或马尾神经产生不同程度的 损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运 动产生障碍,称为截瘫;而颈段脊髓损 伤后,双上肢也有神经功能障碍,为四 肢瘫痪,简称“四瘫”。病理n脊髓震荡n脊髓挫伤与出血n脊髓断裂n脊髓受压n马尾神经损伤n脊髓震荡n不完全脊髓损伤n完全脊髓损伤n脊髓断裂临床
16、表现脊髓损伤后,在损伤平面以下的运动、感觉 、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度 觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布 可判断脊髓损伤平面.2.运动障碍。脊髓休克期,脊髓损伤节段以 下表现为软瘫,反射消失。休克期过后若是脊髓 横断伤则出现上运动神经元性瘫痪,肌张力增高, 腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。神经皮节分节的前面和后面观 图 10-22 神经皮节分节的前面和后面观 3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿 潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱 所致。休克期过后,若脊髓损伤在骶髓平面 以上,可形成自动反射膀胱,残余尿少于100 毫升,但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在 园锥部骶髓或骶神经根损伤,则出现尿失禁 ,膀胱的排空需通过增加腹压(腹部用
