外周血细胞形态学检查

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1、临床血液学检验技术临床血液学检验技术 临床血液学检验技术临床血液学检验技术 海南医学院热检学院海南医学院热检学院 血液学教研室血液学教研室 何金龙何金龙 Email： 第四章 造血检验的基本方法 外周血常规：细胞形态学检查 主要内容主要内容 外周血的采集与抗凝 血涂片的制作与染色 红细胞正常形态及异常形态特点 白细胞正常形态及异常形态特点 血小板正常形态及异常形态特点 其他成分及寄生虫 教学目的要求教学目的要求 掌握：血涂片的制备、瑞氏染色的原理及注意事项、正常外周血细胞形态、常见的异常外周血细胞形态。 熟悉：外周血的采集与抗凝，血涂片的染色步骤。 了解：常见异常外周血细胞形态的临床意义。 外

2、周血的组分外周血的组分 抗凝全血抗凝全血 离心离心 血浆血浆 红细胞红细胞 血小板血小板 白细胞白细胞 (有核细胞有核细胞) 血细胞的发育模式图血细胞的发育模式图 外周血的采集方法与评价外周血的采集方法与评价 毛细管采血法：毛细管采血法：用采血针在手指、耳垂，婴幼儿在拇指、足跟采血，第一滴要弃去；操作方便，但易溶血、凝血及混入组织液。 静脉采血法 开放式采血法：注射器采血；血量可控，但操作环节多且可能造成污染。 封闭式采血法：封闭式采血法：套筒、头皮静脉式两种；后者以无菌头皮针+真空负压采血管采血；标本不与外界接触，利于收集、保存和运送，避免交叉感染。 动脉采血法：注射器在股动脉、肱动脉或桡动

3、脉采血，具有一定风险性，非特殊项目特别要求一般不采用。 外周血标本的抗凝外周血标本的抗凝 种类种类 原理原理 优点优点 缺点缺点 适用范围适用范围 EDTA盐 螯合Ca2+ 对血细胞形态 和血小板计数 影响小 部分样本的血小板 或白细胞对其存在 依赖性聚集，换枸 橼酸钠抗凝可解决 适合血液学的常规 检查，不适用于凝 血和血小板功能检 测 枸橼酸钠 螯合Ca2+ 毒性低，便宜 溶解度低，抗凝能 力不强 凝血功能（1:9） 血沉测定（1:4） 肝素 与抗凝血酶 结合加强其 抗凝功能 抗凝能力强， 不影响细胞体 积，不易溶血 高浓度可引起白细 胞聚集，阻止血小 板聚集，瑞氏染色 产生蓝色背景 适合红

4、细胞渗透脆 性试验（理想）， 不适用于血液学的 常规检查 几种常用抗凝剂的特点及其适用范围 血涂片的制备方法与评价血涂片的制备方法与评价 手工制片法 手工推片法手工推片法：最常用，对操作者的经验要求高，不同操作者间存在差异，难以标准化，不利质量控制，工作量大，有被污染危险。 载玻片压拉法（了解） 棕黄层涂片法（了解） 厚血膜涂片法：适合疟原虫、微丝蚴等寄生虫的检查。 自动推片法 需使用自动制片机，能加快标本的处理速度，减少人工劳动强度，操作标准化，利于质控，避免了直接接触血液样本，操作安全性提高。 手工推片法手工推片法 30-45 推玻片 载玻片 血液 于载玻片上滴加适量血液，将推玻片 向方向

5、稍回抽，轻触血液使血液沿 夹角展开呈线状后，以一定速度向 方向推进。 手工推片法手工推片法 良好血涂片的评价标准良好血涂片的评价标准 血滴大小适宜，推片时用尽血量。 有足够的观察区域，血膜至少长25mm，头、体、尾分明，呈舌状或楔形。 血膜边缘光滑，且窄于玻片边缘，周边留空白，距玻片两侧边缘至少5mm，便于油镜观察和编号。 血细胞从厚区到薄区逐渐均匀分布，血膜末端无粒状、画线或裂隙（会使白细胞聚集在这些区域）。 涂片无人为污染，镜检区域内，白细胞形态无人为异常改变，除部分特殊疾病，破损白细胞量应15m 主要见于巨幼细胞性贫血。 大红细胞大红细胞：直径10m 主要见于溶血性贫血、巨幼细胞性贫血等

6、。 小红细胞小红细胞：直径2m，无中央淡染区，似球形。比例10%对遗传球形红细胞增多症有诊断意义。 红细胞形态异常红细胞形态异常 椭圆形红细胞椭圆形红细胞：椭圆形或杆状。正常人可见，巨幼贫、地贫、恶性贫血、严重缺铁贫时增高，比例25%对遗传球形红细胞增多症有诊断意义。 红细胞形态异常红细胞形态异常 靶形红细胞靶形红细胞：中央及边缘深染，无中央淡染区，似射击的靶。常见于各种低色素性贫血，易见于地贫。 红细胞形态异常红细胞形态异常 口形红细胞口形红细胞：中央淡染区呈扁平状，似张开的嘴型或鱼口。正常人10%），急性酒精中毒，DIC时可少量增多。 红细胞形态异常红细胞形态异常 镰形红细胞镰形红细胞：长

7、形或弯曲、两端尖锐，如镰刀状。红细胞内存在异常血红蛋白S（HbS）缺氧情况下形成结晶体导致细胞膜变形形成，见于HbS病。 红细胞形态异常红细胞形态异常 棘形红细胞棘形红细胞：细胞表面有针状突起，长短、宽窄不一，间距不等。多见于-脂蛋白缺乏症，也可见于脾切除、酒精性肝病、尿毒症、铅中毒等，要与皱缩红细胞（右图）鉴别。 红细胞形态异常红细胞形态异常 泪滴形红细胞泪滴形红细胞：形似泪滴状或梨形。正常人5%）、中（ 15%）及重（25%）度左移。 典型的中性分叶核粒细胞典型的中性分叶核粒细胞 中性粒细胞的异常表现中性粒细胞的异常表现 细胞核异常细胞核异常 核相变化：核左移核左移（前述）、核右移核右移。

8、 核变性：Pelger-Huet畸形、中毒性改变、核棘突及鼓槌小体。 胞质异常胞质异常 毒性改变：空泡变性、中毒颗粒及杜勒小体。 棒状小体（Auer body），对诊断和鉴别畸形白血病有重要价值。 颗粒减少或消失，见于急性非淋巴细胞白血病、MDS等。 Chediak-Higashi畸形，一种常染色体隐性遗传病。（了解） 其他：其他：血小板卫星现象，中性粒细胞吞噬现象 中性粒细胞的胞核异常中性粒细胞的胞核异常 a a-c.中性粒细胞核分叶过度（6叶） c b 核右移核右移 分叶过度（6叶）的中性分叶核粒细胞3%，提示造血功能衰退或造血物质缺乏；见于恶性贫血、巨幼贫，抗代谢药物应用后；疾病进展期突

9、然出现提示预后不良。 中性粒细胞的胞核异常中性粒细胞的胞核异常 Pelger-Huet畸形：畸形：成熟的中性粒细胞分叶能力减退，常分2叶（如图1a）或不分叶（杆状、肾形或哑铃型，如图2b、c），常染色体显性遗传病，但一般无临床症状，也可见于严重感染、白血病、MDS、肿瘤转移、秋水仙碱等药物治疗后。 a b c b 图1 图2 中性粒细胞的胞核异常中性粒细胞的胞核异常 凋亡中的中性粒细胞（凋亡小体） 凋亡中的中性粒细胞（核碎裂） 凋亡中的中性粒细胞（核固缩） 中性粒细胞的胞核异常中性粒细胞的胞核异常 鼓槌小体鼓槌小体：形似鼓槌或网球拍，为失活的的X染色体浓缩而成，正常男性少，女性较多，对先天性睾

10、丸发育不全症的诊断有参考价值。 中性粒细胞的胞质异常中性粒细胞的胞质异常 空泡变性空泡变性 中毒颗粒中毒颗粒 杜勒小体杜勒小体 均为中性粒细胞毒性改变表现，多见于严重感染。空泡变性被认为是脂肪变性的结果，还可见于中毒患者。中毒颗粒常与空泡变性同时出现，中毒颗粒细胞在中性粒细胞中所占比值称毒性指数毒性指数，0.25、0.50、0.75和1分别表示轻、中、重和极度。杜勒小体为粒细胞胞质中局部不成熟的嗜碱性区域，也可出现在单核细胞中。 中性粒细胞的胞质异常中性粒细胞的胞质异常 中性粒细胞核左移伴出现空泡变性、中毒颗粒、杜勒小体等毒性改变 中性粒细胞的胞质异常中性粒细胞的胞质异常 棒状小体棒状小体：胞

11、质中1条或数条紫红色细杆状物质，常见于急性粒系及单核细胞白血病，尤其是M3，在淋巴细胞白血病中见不到。 中性粒细胞的胞质异常中性粒细胞的胞质异常 颗粒消失颗粒消失：胞质呈灰蓝色，可见于急性非淋巴细胞白血病和MDS。 中性粒细胞的胞质异常中性粒细胞的胞质异常 Chediak-Higashi 畸形：胞质中可见染成紫色或红色的巨大颗粒，为异常的溶酶体。 中性粒细胞的其他异常中性粒细胞的其他异常 血小板的卫星现象 吞噬现象（吞噬球菌） 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 嗜酸性分叶核粒细胞 特点：特点： 胞体圆形或类圆形，11-16m； 胞浆充满粗大、均匀的橘红色嗜酸性颗粒； 核形以分叶核为主，多为两叶，染色质

12、聚集呈块状。 嗜酸性粒细胞的异常改变嗜酸性粒细胞的异常改变主要有：巨形改变、颗粒减少（脱颗粒）、颗粒不典型及空泡现象等。（了解） 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 嗜酸性杆状核粒细胞 嗜酸性分叶核粒细胞 异常形态的嗜酸性粒细胞异常形态的嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 特点：特点： 胞体圆形或类圆形，10-12m； 胞浆有大小不一、多少不等的紫黑色嗜碱性颗粒，分布不均，可覆盖核上掩盖核形；颗粒细小的嗜碱性粒细胞在形态学上较难与中毒颗粒细胞进行区别。 核形模糊不清。 嗜碱性粒细胞 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 中毒颗粒细胞 单核细胞单核细胞 单核细胞 特点：特点： 胞体圆形或不规则，可见伪足，直径12

13、-20m； 胞浆多，灰红色或灰蓝色，半透明如毛玻璃样，可见细小、均匀分布的粉尘样紫红色颗粒，可见空泡； 核形不规则，可呈肾形、马蹄形、S形、分叶形、笔架形等，染色质疏松，条索状。 单核细胞单核细胞 淋巴细胞淋巴细胞 单核细胞 特点：特点： 胞体圆形、类圆形或蝌蚪形，直径6-9m； 胞浆少或极少，淡蓝色，有时深蓝，多无颗粒，有时可见胞质突起； 核形类圆形，有小切记，染色质大块状。 小淋巴细胞小淋巴细胞 大淋巴细胞大淋巴细胞 特点：特点： 胞体圆形或类圆形，直径12-15m； 胞浆较多，淡蓝色，有少许紫红色颗粒； 核形椭圆形，常偏一侧，染色质致密均匀。 淋巴细胞淋巴细胞 异型淋巴细胞异型淋巴细胞

14、在病毒性感染（传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热、湿疹）或过敏性疾病等刺激下，淋巴细胞增生并出现形态变化，称为异型淋巴细胞。可分为 型：空泡型（浆细胞型），大小似淋巴细胞或稍大，胞浆丰富，深蓝色。无颗粒，含大小不等的空泡，核偏位略固缩似浆细胞。 型：不规则型（单核细胞型），胞体较大，不规则，胞浆量多，淡蓝或蓝色有透明感，多无空泡，有少量颗粒，核不规则，染色质疏松。 型：幼稚型（未成熟细胞），直径18m，圆形或椭圆形，胞质量多，蓝色或深蓝色，偶有空泡，常无颗粒，染色质细致均匀，可见1-2个核仁。 异型淋巴细胞异型淋巴细胞 型型 型型 型型 型型 型型 型型 血小板血小板 散在分布的血

15、小板（EDTA抗凝血） 特点：特点： 胞体直径2-4m，星形、圆形、椭圆形、逗点状或不规则； 胞浆淡蓝色，中心部位有细小、分布均匀的淡紫红色颗粒； 核形：无。 异常血小板异常血小板 大小异常 小血小板：7.5m，具有多形性。 形态异常：畸形（杆状、蛇形等）、不规则等 ，无疾病特异性，不规则和畸形10%有意义。 颗粒异常：颗粒减少。 分布异常：血小板有聚集性，在正常的骨髓片中聚集成堆，非抗凝外周血涂片中聚集或散在分布，血小板减少、血小板无力症-血小板无聚集功能患者外周血及骨髓片中血小板散在分布。常规EDTA抗凝外周血涂片中血小板散在分布，聚集影响仪器计数，可改用枸橼酸钠纠正。 异常血小板异常血小

16、板 小血小板小血小板 大血小板大血小板 巨血小板巨血小板 颗粒减少的大血小板颗粒减少的大血小板 畸形血小板畸形血小板 巨大蛇形血小板巨大蛇形血小板 其他成分其他成分杂质杂质 染液渣：细胞背景上的无内部结构的紫黑色颗粒物，可附着在细胞上，与细胞不在同一平面，需与某些异常细胞形态结构（点彩、豪焦小体、中毒颗粒、血小板等）进行区别。 调节微调旋钮 其他成分其他成分杂质杂质 纤维样的条状杂质 染液渣 结晶样的大块状杂质 其他成分其他成分胞质碎片胞质碎片 胞质碎片：含有紫红色嗜天青颗粒（左、中）和嗜酸性颗粒（右），无细胞核，注意与血小板、染色不良时的白细胞及某些寄生虫区别。 其他成分其他成分破碎细胞破碎细胞 破碎细胞：多为