《心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的安全性及有效性分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的安全性及有效性分析（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、论文评阅人l ：评阅人2 ：评阅人3 ：评阅人4 ：评阅人5 ：论文作者签名指导教师签名答辩委员会主席：翅空婆熬援逝塑太堂医堂睦险属箜二医睦委员1 ：睦照熬援逝婆太堂匡堂瞳啦属箜二匡瞳委员2 ：垂魔塾援逝江鲞主医睦委员3 ：奎丝圭堡医痖逝塑笪童围焦医睦委员4 ：塑睦苤圭堡医垣逝塑太堂匡堂睦随属筮二医暄委员5 ：答辩日期：一盟堕一削刳| | | | 一釜一= 篓浙江大学研究生学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得逝姿盘堂或其他教育机构的学位或证书而
2、使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：菇f 支：1 1 签字日期：沙) 年期7 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解逝姿盘鲎有权保留并向国家有关部门或机 构送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权逝望盘鲎可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位论文作：绎签字日期：加哆年r 月p 日导师签名：签字日期二k ，辟厂月却日签字日期厶，辟厂月叫日4浙江大学硕士学位论文致谢致谢时光飞逝，七年
3、的大学生活即将结束，七年前懵懂中选择了这一条医学之路，七年后踌躇满志中即将踏入到临床的前线，成长的过程充满艰辛，也曾有过迷茫，但更多的是收获时的喜悦。一路走来，得到了很多老师及同学们的帮助，在此，向关心和帮助过我的人们真挚的道一声“谢谢”。首先我要感谢的是我的导师陶谦民主任，从论文选题到最终的定稿，都给了我悉心的指导，在此感谢导师两年来在我学 - - j 、工作、生活中给予的关心和帮助。导师广博的学识、精湛的技术、高尚的医德以及忘我的工作态度，时刻激励着我，指引我前进的方向。同时要感谢胡晓晟主任在论文选题、资料收集和分析等方面给予的极大帮助，感谢浙一医院心内科张芸、赵莉莉、王兴祥、谢旭东、刘忠
4、、郭晓刚等全体医护人员在临床方面的指导和帮助，感谢浙一医院所有临床轮转科室的全体医护人员在我学 - - j 期间对我的指导。我要感谢和祝福陪伴我大学7 年的朋友们，正是有了你们的陪伴，才使我的大学生涯如此精彩，也祝福你们在今后的医学道路上一帆风顺。最后，衷心感谢各位专家教授百忙之中抽出时间对我的论文进行评审，感谢对本文提出宝贵意见。浙江大学硕士学位论文中文摘要心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的安全性及有效性分析浙江大学医学院心血管内科硕士研究生郑文渊导师陶谦民中文摘要目的：评价心脏再同步化治疗( C R T ) 治疗慢性心力衰竭的疗效及手术安全性。方法：收集2 0 0 9 年3 月至2 0 1 2
5、 年1 1 月在浙一医院接受心脏再同步化治疗的7 3 例慢性心衰患者资料，观察术后并发症情况，同时对其中定期在本院随诊的4 9 例病人的资料进行整理分析，总结心脏再同步化治疗的疗效及可能影响因素。结果：7 3 例手术均顺利完成，术后3 例患者因并发多脏器功能衰竭死亡，l 例患者并发液气胸，3 例患者在术后6 个月内出现起搏器感染而再次入院。4 9 例随诊患者在接受心脏再同步化治疗后心功能明显改善，左室射血分数( L V E F ) 从( 3 1 3 + 1 1 4 ) 增至( 3 7 4 + 1 4 8 ) ，P 0 0 5 。6 5 岁以下患者接受心脏再同步化治疗后左室射血分数增加较6 5
6、岁以上患I I浙江大学硕十学位论文中文摘要者明显，但心脏形态改变差异不大。术前中重度心衰的患者接受心脏再同步化治疗后，左室射血分数和左室舒张末期内径变化较轻度心衰患者明显，P 1 2 0 m s ；左室射血分数 2 0 0 m s ) 。经知情同意后接受心脏再同步化治疗，其中5 1 例患者植入心脏再同步化除颤器( C R T D ) 。1 - 2 手术方法患者取平卧位，常规消毒、铺巾，1 利多卡因局麻，于左锁骨中点下l c m处作一切口，分离皮下组织，做一皮下囊袋。穿刺左锁骨下静脉成功后置入长导丝至右心房，沿长导丝置入9 F 可撕裂扩张鞘，进入冠状静脉窦，推送长鞘进入冠状窦内，在L A 0 3
7、 0 经中心孔造影显示冠状静脉分支，确定冠状静脉走向后，顺0 0 1 4 ”导丝送入冠状静脉电极至冠状窦心前侧并固定。沿导丝置入1 0 5 F 可撕裂扩张鞘，植入右室电极导管至右室心尖处，植入右房电极导管至右心房，常规进行起搏阈值、阻抗、感知阈值测试。证实起搏及感知功能正常后，嘱患者剧烈咳嗽、深呼吸，确定电极固定良好，将起搏器与电极相连接，全层缝合皮肤，加压包扎，结束手术。浙江大学硕士学位论文材料与方法1 3 术后处理术后严密监测生命体征及心电图变化，积极预防并发症发生。术后继续抗心衰药物改善心功能治疗( 包括利尿剂、p 受体阻滞剂及A C E I 等) ，出院后建议每3 - 6 个月来院随诊
8、，复查内容包括胸片、心电图、心超等。1 4 统计处理统计数据采用S P S S l 6 0 分析，参数应用均数标准差表示，起搏前和起搏后各变量的比较采用配对t 检验。随访病例按照性别、年龄、术前心功能进行分组，年龄以6 5 岁为界，分成老年组和中青年组，术前心功能按N Y H A 心功能分成轻度心衰组和中重度心衰组，各亚组间疗效比较采用t 检验。P 0 0 5 ) 。表1C R T 术后死亡病例一般情况分析注：心功能分级按N Y H A 心功能分级标准；肾功能分级以K D O Q I 中的肾功能分期标准表2C R T 术前和术后心胸比、心超参数变化( XDS )表3 不同性别患者术前术后心胸比
9、、心超参数变化值比较( XDS )木：P 1 年的患者；窦性心律，经积极的药物治疗后N Y H A 心功能I I 级，Q R S 间期1 3 0m s 、呈L B B BQ R S 图形、E F 3 0 、功能状态良好、预期生存 1 年的患者。若患者心电图无左束支传导阻滞( L B B B ) 表现，则推荐级别为I I a 。对于合并房颤的病人，若合并以下三种情况：因为固有缓慢的心室率需要起搏治疗；由于房室结消融患者依赖起搏器；心室率静息时6 0 b P m 和运动时9 0 b P m ，则C R T 的推荐级别为I I 级。I 类指证中特别强调需合并左束支传导阻滞的情况，因C R T 对于左
10、束支传导阻滞患者疗效明显，W o k h l u 等【2 8 l 对3 3 8 例C R T 患者进行随访研究，结果显示左束支传导阻滞的患者心功能改善和存活率均明显优于右束支传导阻滞患者。I l k eS i p a h i 等 2 9 】对5 3 5 6 例患者荟萃分析后也得出L B B B 的患者植入C R T 后不良事件发生率要少于非L B B B 患者。目前指南把房颤患者作为C R T 植入的I I 类指证，对于合并房颤患者的疗效也存在一定争议，M I L O S 研究【3 0 1 表明房颤患者和窦性患者植入C R T 后死亡率无明显差异，而另外一些小型的临床对照试验 3 1 - 3
11、4 1 的研究也支持房颤患者接受C R T能得到和窦律患者相似的获益。房颤患者在接受C R T 后，需同时进行心室率控制的治疗，以上几项研究结果也表示，房室结消融可以显著提高C R T 在这些患者里的疗效，但由于受观念、经济等因素影响，该技术在我国的开展难度较大，目前我国仍以抗心律失常药物和同步电复律治疗为主。在良好控制心室率的前提下，房颤患者合并左心室收缩不同的心衰患者还是可以考虑行心脏再同步化治疗。当前指南对于心脏不同步收缩的判断仍以心电图Q R S 时限为主，但随着超声技术的发展，也有学者提出应提高心脏超声在评估心脏收缩协调性的地位。李广平等【35 】认为Q R S 波只是预测C R T
12、 的粗选指标，预测价值较弱，而超声在评估左心室机械收缩不同步方面更具优势，尤其是三维超声，有望成为C R T 患者筛选的重要手段。而P R O S P E C T 研究【3 6 】显示任何单一心超参数不能评估心脏收缩的同步性和预测C R T 的疗效。笔者认为，当前在评估术前心脏收缩的同步性，应当结浙江大学硕士学位论文讨论合心电表现及心脏超声结果，尤其是三维超声。本次研究入选的患者，在植入心脏起搏器前，均采用心电图联合三维超声T S I 的方式，共同评估心脏收缩协调性情况，经筛选后的患者治疗后疗效明显。3 6 存在不足本次研究为一项回顾性观察性研究，未设置对照组，患者在接受C R T C R T
13、 D同时均联合药物治疗，其疗效与单纯药物治疗的比较，尚需进一步对照研究。同时，由于没有预先制定统一的随访计划及措施，导致部分术后病人失随访，在随访的患者里也未及时复查监测一些能较好评估疗效的心脏功能指标，如T S I 、N T - p r o B N P 、六分钟步行距离等。另外一些患者的随诊时间未能完全统一，影响统计结果的准确性。浙江大学硕士学位论文结论4 结论本次研究对浙一医院4 年来C R T 应用进行了一次整理和总结，为进一步研究C R T 的安全性和有效性提供了一定的单中心经验。研究结果显示，对于心脏失同步的慢性心衰患者，在药物治疗的基础上予以心脏再同步化治疗，可以显著提高患者心脏收
14、缩功能，改善心肌重构，理论上伴有心室不同步收缩的心衰患者均可考虑行C R T C R T D 治疗。本研究结果显示中重度心衰患者接受心脏再同步化治疗后效果更佳，但考虑到终末期心衰的患者整体预后差，手术风险高，植入过程困难，因此从疾病的二级预防以及手术的安全性角度出发，也应重视对轻度心衰患者的筛查评估，若符合植入指证，可在家属知情及经济允许的情况下，予以心脏再同步化治疗，以期获得更好的远期防治效果。现在心脏再同步化治疗仍以男性患者居多，但到目前为止的临床研究结果显示女性患者在C R T 疗效上并不逊于男性，甚至可能略优于男性患者，因此在评估C R T 的适应症时不应存在性别“歧视”。心脏再同步化
15、治疗在我国的应用逐年增加，但和西方国家相比仍有很大的差距，其中很大部分原因在于其高昂的费用及患者对疗效的担心。对于心血管科医生而言，重点在于深入研究C R T 疗效的预测因素及影响因素，以便将其疗效发挥到最大，提高性价比。浙江大学硕士学位论文参考文献参考文献1 华伟心力衰竭非药物治疗的现状与发展方向中华医学杂志2 0 0 6 ，1 6 ：1 0 8 3 1 0 8 5 2 H oK K L ，P i n s k yJ L ，K a n n e lW B ，e ta 1 T h ee p i d e m i o l o g yo fh e a r tf a i l u r e ：t h eF r
16、 a m i n g h a ms t u d y J A mC o l lC a r d i o l ，1 9 9 3 ，2 2 ：6 A - 1 3 A 3 顾东风，黄广勇，何江等中国心力衰竭流行病学调查及其患病率中华心血管病杂志2 0 0 3 3 l ：3 - 5 4 史浩颖，金炜，汪芳等心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的疗效评价及无效原因分析中华心血管病杂志，2 0 0 7 1 2 ：1 0 9 9 1 1 0 3 5 高鹏，方全心脏再同步化治疗进展临床内科杂志2 0 1 2 9 ：4 4 3 4 4 6 6 A u r i c c h i oA ，S t e l l b r i n kC ，S a c kS ，e ta 1 T h ep a c i n gt h e r a p i e sf o rc o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e ( P A T H C H F )
