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1、血液成分输注指征血液成分输注指征纪宏文纪宏文常用血液成分的制备和特性常用血液成分的制备和特性围术期血液成分的输注指征和剂量围术期血液成分的输注指征和剂量大量输血策略（大量输血策略（MTPMTP）主要内容主要内容常用各种血液成分常用各种血液成分全血红细胞手分浓缩血小板富血小板血浆FFP/普通血浆去冷沉淀血浆冷沉淀特殊类型红细胞红细胞的制备红细胞的制备全血经离心后分离出红细胞与富含血小板血浆全血经离心后分离出红细胞与富含血小板血浆。分离后的红分离后的红细胞为细胞为浓缩红细胞浓缩红细胞（pRBCpRBC），加入红细胞保存液后即为），加入红细胞保存液后即为悬浮悬浮红细胞红细胞。悬浮红细胞悬浮红细胞是目
2、前国内外临床应用最广泛的一种红是目前国内外临床应用最广泛的一种红细胞制剂细胞制剂加入加入CPDACPDA保存液的保存液的RBCRBC在在2626保存保存3535天（美国天（美国4242天）天）几种红细胞特殊制剂几种红细胞特殊制剂红细胞种类红细胞种类成分特性适应症少白红细胞白细胞4040日常活动或休息日常活动或休息 安静时发生安静时发生上述四项总计分基础上加上述四项总计分基础上加6 6分为分为POTTSPOTTS总分。总分。 最高分为最高分为1010分，即如果总分分，即如果总分1010分算分算1010分。分。红细胞输注指征个体化红细胞输注指征个体化 围术期输血指征评分围术期输血指征评分 (POT
3、TS)(POTTS)例例1 1：评分时患者不需要使用肾上腺素，吸入空气时：评分时患者不需要使用肾上腺素，吸入空气时SpO295SpO295，体温，体温4040日常活动或休息日常活动或休息 安静时发生安静时发生例例2 2：评分时患者不需要使用肾上腺素，吸入：评分时患者不需要使用肾上腺素，吸入35%35%氧气氧气SpO24040日常活动或休息日常活动或休息 安静时发生安静时发生患者纳入患者纳入评估是否符合纳入标准评估是否符合纳入标准随随 机机分分组组试验组试验组 根据根据POTTS输血输血对照组对照组2 根据经验输血根据经验输血对照组对照组1 维持维持Hb10g/L随随访访统计分析统计分析排排除除
4、不符合不符合符合符合按照评估计按照评估计 划进行随访划进行随访电子电子CRF表表 上传上传严重不良反严重不良反 应通报应通报定期向各研定期向各研 究中心反馈究中心反馈主要指标：主要指标：1 1、 受试者输入红细胞悬液的比例及输入的红细胞悬受试者输入红细胞悬液的比例及输入的红细胞悬液量。液量。2 2、 死亡率和严重并发症的发生率。死亡率和严重并发症的发生率。评价指标评价指标住院时间及各项费用情况比较住院时间及各项费用情况比较POTTSPOTTS指导组指导组N=264N=2647 7- -10g10g指南组指南组N=308N=30810g10g组组N=265N=265P P值值平均总住院日（天）平
5、均总住院日（天）21.413.021.211.622.013.70.625平均总住院费用（平均总住院费用（万万元）元）5.945.943.473.476.306.303.713.716.966.964.264.260.0020.002平均术后住院日（天）平均术后住院日（天）12.911.112.98.8313.710.60.581平均术后住院费用（平均术后住院费用（万万元）元）2.072.182.151.862.402.180.204人均输血量（人均输血量（U U）1.31.33.33.32.92.93.83.84.34.34.74.72.0PT/INR异常与过程出血风险相关吗异常与过程出血风
6、险相关吗?凝血因子水平和凝血因子水平和PT临床上因子水平显著减少会表现在临床上因子水平显著减少会表现在PT高于正常值高于正常值4秒以上（相当于秒以上（相当于 INR为为1.6）充分止血需要各因子各约充分止血需要各因子各约30%PT n I II V VII IX Xseconds # mg/dL % % % % % 13.0 - 14.0153126570587068 14.1 - 15.0192665773446966 15.1 - 16.0212854563356253 16.1 - 17.072223361366528 17.1 - 18.071964551175553 18.1 - 2
7、2.073253356175228 22.1 - 24.071842514145228Wachtel S, et al. Blood 1994: 84: Suppl: 682a.血浆输注能否改善临床结果？血浆输注能否改善临床结果？肝病肝病: 10个研究个研究- 381例患者例患者.出出血或输血无差异血或输血无差异心血管手术：心血管手术：19个研究个研究-948例患者例患者在术中失血量无明显差异在术中失血量无明显差异Yang et al Transfusion 2012;52:1673-86 Stanworth et al. Br J Haematol 2004;126:139-52.REDS-
8、III Plasma Epidemiology Study Pre vs. Post Transfusion INR Values - Excluding Plasma Exchange PatientsPERCENT0123456789101112131415Difference Between Pre and Post INR-0.1 0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.92.02.12.22.32.42.5N=9739 plasma tx episodesMean decrease 0.681.53Medi
9、an decrease 0.20Mean pre tx draw time 3.0 hours and post tx draw time 3.2 hours14%的患者存在 INR升高 58% of plasma transfusions failed to result in a post tx INR 1.5INR的变化的变化 (Pre Tx- Post Tx)为什么血浆未能纠正为什么血浆未能纠正INR的轻度升高？的轻度升高？Holland LL et al. Transfusion 2005 献血者FFP的INR范围 在本研究中INR为0.9 1.3 15% FFP的INR值为 1.2
10、或1.3!血浆循证依据总结血浆循证依据总结绝大多数中轻度凝血功能障碍患者（INR17sPT17s 或或I I NR NR 1.61.6，APPTAPPT2 2倍，倍，出血或进行有创操作时，出血或进行有创操作时，TEGTEG：R R值值1212血浆输注指征血浆输注指征- -剂量剂量输注量：治疗凝血因子缺乏引起的出血：1010- -15ml/kg15ml/kg大量输血时与RBC的比例建议为1:1。输注速度：健康成人：2-3ml/kg/h容量过负荷或心衰患者：1ml/kg/h。冷沉淀输注指征冷沉淀输注指征纤维蛋白原缺乏（Fbg 50501010 /L/L血小板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍血小
11、板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍（抗血小板药（抗血小板药) )DICDIC或或闭合空腔内出血（如眼闭合空腔内出血（如眼、大脑）大脑），血小板，血小板150ml/h大量输血的定义：作为大量失血的治疗手段，是指24小时内输注红细胞10单位（在中国相当于20单位红细胞）大量输血严重不良反应：凝血紊乱凝血紊乱、低体温低体温、酸酸中毒中毒大量输血大量输血的定义的定义制定制定MTPMTP目的目的目的是：目的是：快速及正确评估可能需要大量输血的患者，并为其快速及正确评估可能需要大量输血的患者，并为其提供及时高效的输血治疗，提供及时高效的输血治疗，及早纠正患者的凝血紊乱，改善患及早纠正患者的凝血紊乱，改
12、善患者的预后。可能显著减少血液成分的总用量。让主治医师把更者的预后。可能显著减少血液成分的总用量。让主治医师把更多精力用于观察和治疗患者，不再纠结血液成分的选择。多精力用于观察和治疗患者，不再纠结血液成分的选择。其中其中重要方面重要方面是是：对对何种患者启动何种患者启动MTPMTP及输注的及输注的RBCRBC、FFPFFP、血小板的比例血小板的比例。Borgman MA et al. J Trauma 63:805-813, 2007 (回顾研究，246患者，战伤，出血大于自身血容量）死 亡 率 （死 亡 率 （%）出 血 率 （出 血 率 （%）Perkins JG et al. Perki
13、ns JG et al. J Trauma 2009;66:s77J Trauma 2009;66:s77 ( (回顾研究，694名需要MT患者，分三组) )死 亡 率 （%）MTP: 在大量输血的初期初期即执行输注RBC：FFP：血小板为1 1: :1 1: :1 1（这里的血小板是指1单位手分浓缩血小板，也可以也可以10:10:110:10:1治疗量单采血小板治疗量单采血小板）。应用TEG指导大量输血，获得信息更全面和及时。特别是能得到血小板和凝血因子的相互作用及纤溶情况。大量输血策略（大量输血策略（MTPMTP）MTPMTP简单流程简单流程首先建立MTP（多科室协作，临床判断、决策，沟通
14、多科室协作，临床判断、决策，沟通）启动（创伤科、麻醉科、外科、ICU主治医师）血标本迅速送达输血科（血型和抗筛）按比例准备血液制品（放在一个冷藏箱里，6:6:1治疗量）一定要在前次血液（箱）全部输完才能输下一个实验室检查（每输（每输1010单位后，单位后，HbHb，TEGTEG，凝血，血小板计数等），凝血，血小板计数等）MTP终止(成功；放弃：存活可能性、创伤性质、血液供应情况放弃：存活可能性、创伤性质、血液供应情况)启动（启动者：麻醉医师，急诊科或创伤科主治医师等）启动（启动者：麻醉医师，急诊科或创伤科主治医师等）a. a. 任何初始失血量40%总血容量或预测需立即输注至少20单位血液成分的
15、病人；b. 任何持续失血250 mL/h的患者；c. 任何根据判断即将出现“a”或“b”中情况的患者。住院病人任何时候都可以启动，到达急诊室前亦可以启动住院病人任何时候都可以启动，到达急诊室前亦可以启动美国麻省总医院的美国麻省总医院的MTPMTP- -简介简介一旦启动MTP，相应的医师必须： a. 通知输血科，告知即将到来的病人的年龄、性别，以及MTP的启动。 b. 签署“紧急发放表（Emergency Release Form）” c. 确保一个正确标识的、患者血样本已获取，并派人快速送往输血科。一旦MTP启动，输血科技术人员必须： a.要求相关部门尽早签署“紧急发放表”并获取病人的血样本，
16、以便于 选择合适的血液成分和剂量。 b.明确在提供合适的血液成分方面是否有困难，或者需要修改既定方案临床治疗组和输血科成员在保证MTP的成功实施上承担共同的责任。输血 科应协助临床治疗组作出决策和提供输血相关建议。RBC选择：至少4个单位紧急发放的，未交叉配对的O型Rh(阴性)红细胞被发放给Rh 阴性的或Rh血型未知的患者。美国麻省总医院的美国麻省总医院的MTPMTP- -简介简介美国麻省总医院的美国麻省总医院的MTPMTP- -简介简介血液成分需求： 如果出血可被控制或预计病人总输血量10u继续取RBC10uRBC+10FFP+1治疗量plt评估输血指证输血指证具体的血液保护措施具体的血液保护措施各科室各科室（
