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1、外科学总论复习资料 来源： 谷霄龙的日志 外科学总论 复习点拨（使用前请遍历书本重要概念及其英文） *无菌术：是临床医学的一个基本操作规范，是针对微生物及感染途径所采取一系列预防措 施，其内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 *十项无菌原则：手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手不能接触背部、腰部以下和肩 部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单；2）不可 在手术人员的背后传递手术器械和用品。 坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品不准拾回 再用；3）手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手术衣。如前臂和肘部接触有 菌地方应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。
2、如无菌巾、布单等物已被浸透，其无菌隔离作用 不再完整，应加盖干的无菌单。4）在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先 退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区；5）手术开始前要清点 器械、 敷料， 手术结束时， 检查胸、 腹等体腔， 待核对器械、 敷料数无误后， 才能关闭切口， 以免异物遗留体腔，产生严重后果；6）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾 钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的；7）作皮 肤切口前以及缝合皮肤前。需用 70%酒精再涂擦消毒皮肤一次；8）切开空腔脏器前，要先 用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染；9）
3、参观手术人员不可太靠近手术人员或站的 太高， 也不可经常在室内走动， 以减少污染的机会； 10） 手术进行时不应开窗通风或用电扇， 室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染手术室空气。 *灭菌法 指用物理方法彻底消灭与手术区域或伤口的物品上所附带的微生物。 *消毒法 即应用化学方法消灭微生物。 *常用的刷手法有几种（实验） 有 4 种：肥皂水刷手法、碘尔康刷手法、灭菌王刷手法和碘伏（或碘复）刷手法 *等渗性缺水的常见病因、临床表现、诊断和治疗： 病因： 1) 消化液的急性丧失，2) 体液丧失在感染区或软组织内。 临床表现： 1) 恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴； 2) 舌干燥、眼窝
4、凹陷、皮肤干燥； 3) 脉搏细速、血压不稳、休克 诊断：依据病史和临床表现，血液浓缩，尿比重高。 治疗： 1) 原发病治疗； 2) 静脉滴注平衡盐或等渗盐水； 3) 尿量达 40ml/h 后补钾 *低钾血症的病因、临床表现、诊断、治疗。 病因： 1) 长期进食不足； 2) 应用呋噻米等利尿剂； 3) 补液中钾盐不足 4) 呕吐、 胃肠减压； 5) 钾向组织内转移 临床表现： 1) 肌无力， 一旦呼吸肌受累， 可致呼吸困难； 2) 软瘫、 腱反身减退或消失； 3) 腹 胀、肠麻痹；4) 心律紊乱； 诊断：血清钾40ml/h 时） ； 4) 严重碱中毒时可应用稀盐酸 *有一男性病人，65 岁，肺叶
5、切除术后一天合并胸水和肺，肺不张、表现为头痛、紫绀、澹妄、试问该病人有无酸碱平衡紊乱，如何诊断和治疗。 呼吸性酸中毒。 诊断依据： 1) 存在病因：肺泡通气及换气功能减弱； 2) 全身麻醉； 3) 术后肺不张、胸水； 4) 临床表现：胸闷、呼吸困难、躁动不安、紫绀、昏迷等； 5) 应作动脉血气分析，pH 明显下降 PaCO2 增高，血浆 HCO-3 正常 治疗： 1) 病因治疗； 2) 气管插管或气管切开并使用呼吸机； 3) 针对性抗感染，扩张小支管，促进排痰 *溶血反应的主要病因，临床症状及治疗方法。 主要病因： 绝大多数为输ABO血型不合的血液引起， 也可因A型或Rh及其它血型不合引起。
6、主要症状：沿输血静脉的红肿及疼痛、寒战、高热、呼吸困难，腰背酸痛、心率加快乃至血 压下降、休克及血红蛋白尿和溶血性黄疸，严重可发生 DIC 或急性肾衰。 治疗措施： 抗体克，晶体，胶体，新鲜血等扩容，糖皮质激素。 保护肾功能，碱化尿液并利尿。 DIC 早期可考虑肝素治疗。 血浆置换治疗。 *休克代偿期 机体对有效循环血容量的减少早期有相应的代偿能力， 中枢神经兴奋性提高， 交感一肾上腺 轴兴奋。 *休克抑制期 病人神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷。 *低血容量性休克 常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低。 *感染性休克 继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主
7、的感染。 *冷休克 低动力型，低排高阻型 *暖休克 高动力型，高排低阻型。 *冷休克与暖休克的鉴别：冷休克周围血管阻力增高，心输出量降低，低中心静脉压，低肺 楔压，低氧血症，代谢性酸中毒。表现为血压降低，脉搏细速，脉压差小，皮肤湿冷，呼吸 浅快、紫绀、少尿 。暖休克周围血管阻力降低，氧耗量减低，乳酸增多，低氧血症，低碳 酸血症。表现为皮肤发亮、肤暖、皮肤干。脉压差较大，呼吸急促， 烦躁不安 。实际上， “暖休克”较少见，仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克表现。 *试述休克时的微循环变化。 休克早期：微循环收缩期，主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的引起血管舒缩中枢加压反射， 交感肾上腺轴兴奋，大
8、量儿苯酚胺释放，肾素血管紧张素分泌增加。 微循环扩张期： 微循环低灌注、 缺氧、 乳酸、 蓄积， 舒血管介质释放， 微循环 “只进不出” 。 微循环衰竭期：粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，细胞自溶并损害周围组织，引起弥漫 性血管内凝血（DIC） 。 *休克的特殊监测有哪些： 中心静脉压（CVP） 正常值 5-10CuH2O 应连续测定，动态观察。 肺毛细血管楔压（PCWP） 正常值 6-15mmHg 心排出量和心脏指数：CO：4-6L/min CI:2、5-3、5L/（min、m2） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定，正常值 1-1、5mmol/L DIC 检测 胃肠粘膜内 pH（pHi） ，
9、用间接方法测定， 正常范围 7、35-7、45 *休克时如何应用血管活性药物： 血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺； 血管扩张剂：1) 受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明 2) 抗胆碱能药物：阿托品、654-2、东 莨菪碱； 强心药：1) 兴奋、肾上腺能受体，多巴胺、多巴酚丁胺等 2) 强心甙、西地兰 *低血容性休克时如何补充血容量？ 根据血压和脉率的变化估计失血量和补充失血量。 首先快速补充平衡液，或等渗盐水； 若上述治疗不能维持循环应输血； 应用血管活性药物； 病因治疗为首选、首先应止血及早施行手术止血。 *感染性休克的治疗原则 原则是休克未纠正之前，应着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正
10、以后，着重治疗感染。 （1）补充血容量：首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体溶液。 （2）控制感染，应 用抗菌药物和处理原发感染灶。 （3）纠正酸碱失衡，在补充血容量的同时，经另一静脉通路 滴注 5碳酸氧钠 200ml。 （4）心血管药物的应用，经补充血容量，纠正酸中毒后，用血管 扩张药物， 并可与山莨菪碱， 多巴胺， 间羟胺等联合用药。 （5） 皮质激素治疗， 但限于早期， 用量宜大，不宜超过 48 小时。 （6）营养支持，DIC 治疗，维护重要脏器功能。 *休克的一般紧急治疗包括： 包括积极处理引起休克的原发伤病。 如创伤制动、 大出血止血、 保证呼吸通畅等。 采取头和躯干抬高 203
11、0 度、 下肢抬高 15-20 度体位， 以增加回心血量。 及早建立静脉通路，并用药维持血压。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保温。 *MODS： 即多器官功能不全综合征， 是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功 能障碍或衰竭。 *ARDS： 即急性呼吸迫综合征， 是一种可在多种病症过程中发生的急性呼吸衰竭， 共同特点为急性呼 吸困难，低氧血症及肺部浸润性病变的 X 线征。 *全身炎性反应综合征(SIRS)： 当炎症加剧时，过多的炎性介质和细胞因子解放，酶类失常和氧自由基过多，前列腺素和血 栓素失调，或加以细菌毒素的作用，可引起体温、心血管、呼吸、细胞等多方面失常称为全 身炎性反
12、应综合征。 *ARF： 急性肾功能衰竭， 是指各种原因引起的急性肾功能损害， 及由此所致的血中氮质代谢产物积 聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。 *ARDS 的主要病因、早期表现及主要治疗方法。 主要病因有： 各种损伤，如肺内损伤、肺外损伤和手术损伤； 感染； 肺外器官系统其它病变，如出血性胰腺炎等； 休克和弥散性血管内凝血； 其它，如颅内高血、癫痫等。 早期表现：病人呼吸加快，呼吸窘迫感，一般的吸氧法不能得到改善，未必出现呼吸困难和 发绀，肺部听诊无罗音，X 线片一般无明显异常，肺部病变尚在进展中。 治疗： 呼吸治疗，初期可用持续气道正压痛气，进展期需插入气管导管并进行呼气末正
13、压通气 维持循环稳定 治疗感染 药物治疗，减轻炎症反应和肺水肿，改善肺微循环和肺泡功能其它 *多器官功能不全综合征（MODS）发病机制中共同的病理生理变化是什么？如何预防 MODS 的发生？ MODS 发病机制中共同的病理生理变化为组织缺血一再灌注损伤和全身炎性反应。 MODS 预防包括： 处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗 重视病人的循环和呼吸功能，尽可能及早纠正低血容量，组织低灌流和缺氧 防治感染是预防 ARDS 极为重要的措施 尽可能地改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡等 及早治疗任何一个首先继发的官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成 MODS *任何引起全身
14、炎症反应性疾病均可能发生 MODS，引起 MODS 的外科疾病常见于：1）严重 感染；2）严重的创伤、烧伤或大手术失血、失液；3）各种原因的休克；4）心跳、呼吸骤 停经复苏后；5）出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复、温后；6）输血、输液、 用药或呼吸机应用失误；7）原有某中疾病，如关冠心病、肝硬化、慢性肾病内等；8）免疫 功能低下如糖尿病、营养不良和用免疫抑制剂者。 *CVP： 中心静脉压，是反映循环功能和血容量的常用指标，正常值为 612cmH2O。 *急诊手术： 需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。 *限期手术： 如各种恶性肿瘤根除术，手术时间虽然可以选择，但有一定的限
15、度，不宜过久以延迟手术时 机，应在尽可能短的时间内做好术前准备。 *I 类切口： 指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除等。 *II 类切口： 指手术时有可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除等。 *III 类切口： 指邻近污染区或组织直接暴露于污染物的切口，如阑尾穿孔的切除术。 *甲级愈合： 指愈合优良，无不良反应 *乙级愈合： 指愈合处有炎症反应，如：红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。 *丙级愈合： 指切口化脓，需做切开引流等处理。 *简述术前胃肠道准备的内容 （1）成人从术前 12 小时开始禁食，术前 4 小时开始禁水，已防止麻醉或手术过程中的呕吐 造成窒息或吸入性肺炎，必要时可采用胃肠
16、减压。 （2）涉及胃肠道手术者，术前 12 日开始近流质，对于幽门梗阻的病人，术前应洗胃。 （3）一般性手术，手术前一日应用肥皂水灌肠。 （4）结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗并于术前 23 天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后并发感染的机会。 *简述术后发热的诊断和处理原则 发热是手术后常见的症状，一般体温升高的幅度为 1左右。如果体温升高的幅度过大，或 者手术后体温接近正常之后再次出现发热，或发热持续不退，就应该找出发热的原因。 可能的因素有：感染、致热原、脱水等。通常手术后 24 小时以内发热，常常是由于代谢性 或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。 术后 3
