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1、 血液系统疾病护理 熟悉 白血病的分类，急性白血病、慢粒及慢淋 的临床表现、主要化疗方案及化疗药物 了解 掌握 白血病的病因及发病机制，急性白血病、 慢粒及慢淋的常用实验室检查的临床意义 急性白血病的护理措施及健康指导，并能 结合具体的病人制定出护理计划 学习要求血液系统疾病护理 ? 急性白血病贫血的特点及原因 ? 急性白血病继发感染所致发热与肿瘤性发热的各自特点 ? 急性白血病病人易感染的主要因素及感染常见部位 ? 急性白血病常浸润的器官和组织及其表现 ? 骨髓象检查的临床意义 ? 白血病常用化疗药物的主要不良反应及防护措施 ? 慢粒的分期及各期的主要表现 ? 慢粒染色体检查的临床意义 ?
2、慢粒病人脾胀痛的护理措施 ? 慢淋的临床表现 重难点血液系统疾病护理 急性白血病 01 慢性粒细胞白血病 02 慢性淋巴细胞白血病 03 重难点小结血液系统疾病护理 病因及机制 白血病分类 概述血液系统疾病护理 病因及机制 病毒感染 电离辐射 化学物质 遗传因素 其他血液病 染色体畸变 机体免疫功能缺陷 恶性细胞繁殖 白血病 概述血液系统疾病护理 骨髓及 周围血象 起病 时间 急性 白血病 急 慢性 白血病 缓慢 病情 病程 多为原始细 胞、早幼细胞 多为成熟 较成熟细胞 发展 迅速 发展 缓慢 短 一年 概述 白血病分类 按病程和白血病细胞成熟度分类血液系统疾病护理 概述 白血病分类 按白细
3、胞计数分类 ? 白细胞增多性白病 WBC1010 9 /L ? 高白细胞性白血 WBC10010 9 /L ? 白细胞不增多性白血病血液系统疾病护理 急性白血病 PART ONE血液系统疾病护理 急性白血病 01 分类 02 临床表现 03 实验室检查 04 治疗要点 05 护理评估 06 护理诊断/问题 07 护理目标 08 护理措施 09 健康指导 预后 10血液系统疾病护理 急性白血病 急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病 M 0 M 1 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 L 1 L 2 L 3 分类 FBA分类血液系统疾病护理 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主 （直径12
4、m） L 1 型 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 （直径12m） L 2 型 急性淋巴细胞白血病 L 3 型 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小 较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱 性，染色深。血液系统疾病护理 急性非淋巴细胞白血病 ? M 0 ：急性髓细胞白血病微分化型 ? M 1 ：急性粒细胞白血病未分化型 ? M 2 ：急性粒细胞白血病部分分化型 ? M 3 ：急性早幼粒细胞白血病 ? M 4 ：急性粒-单核细胞白血病 ? M 5 ：急性单核细胞白血病 ? M 6 ：急性红白血病 ? M 7 ：急性巨核细胞白血病 M 1 血象 M 5 血象 M 3 血象血液系统疾病护理 临床表现 发热 浸
5、润 出血 贫血 临表 床现 与再生障碍性贫血临床表现的区别？血液系统疾病护理 贫血 临床表现 ?常为首发症状，半数病人就诊时已有重度贫血 ?特点：呈进行性加重血液系统疾病护理 贫血 临床表现 ? 原因 骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红 细胞生成减少 无效红细胞生成 溶血 出血 某些阻碍DNA代谢的抗白血病药物，如阿糖胞苷 、甲氨蝶呤的应用血液系统疾病护理 发热 临床表现 ? 是急性白血病最常见的症状，50%以上的病人 以发热起病 ? 原因：继发感染、肿瘤性发热血液系统疾病护理 继发感染 临床表现 部位：以口腔黏膜、牙龈、咽峡最为常见，其次是 呼吸道及肛周皮肤等 皮 肤 感 染血液系统
6、疾病护理 临床表现 相关因素 ? 正常粒细胞缺乏或功能缺陷 ? 化疗药物及糖皮质激素的应用，促使机体的免疫 功能进一步下降 ? 白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用，易于造 成消化道与呼吸道黏膜屏障受损 ? 各种穿刺或插管留置时间长 继发感染血液系统疾病护理 原因：与白血病细胞的高代谢状态及其内源 性致热源类物质的产生等有关 表现：为持续低至中度发热，可有高热。常 规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温 下降 肿瘤性发热 临床表现血液系统疾病护理 出血 临床表现 血小板减少（最主要） 血小板功能异常 凝血因子减少 白血病细胞的浸润和细菌毒素 对血管的损伤 原因血液系统疾病护理 出血 临床表现
7、出血可发生在全身，以皮肤出血、鼻出血、 牙龈出血、女性病人月经过多或持续阴道出血较为 常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出 血而导致死亡。 急性早幼粒细胞白血病者易并发DIC，可出现全身广泛 性出血，是急性白血病亚型中出血倾向最为明显的一种。 表现血液系统疾病护理 出血 临床表现 紫癜 出血点血液系统疾病护理 临床表现 其他 睾丸 中枢 神经 口腔 皮肤 骨骼 关节 肝脾 淋巴结 浸润血液系统疾病护理 临床表现 肝脾淋巴结浸润 ? 肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主 要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关 ? 淋巴结肿大：约50病人在就诊时伴有淋巴 结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹
8、膜后等 深部淋巴结） ? 多见于急淋血液系统疾病护理 临床表现 肝脾淋巴结浸润 颈 部 淋 巴 结 肿 大血液系统疾病护理 临床表现 骨骼、关节浸润 ? 骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状 ? 胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值 ? 粒细胞肉瘤（绿色瘤chloroma）：由于骨膜 受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形 成，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、 复视或失明。血液系统疾病护理 临床表现 口腔、皮肤浸润 ? 可有牙龈增生、肿胀 ? 皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局 部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝 色结节状）、皮下结节、多 形红斑、结节性红斑等 ? 多见于急非淋M 4 和M 5血液系统疾
9、病护理 临床表现 中枢神经系统白血病CNSL ? 原因：? ? 表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳 头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等 ? 是白血病髓外复发的主要根源 ? CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期， 以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋M 4、 M 5 和M 2血液系统疾病护理 临床表现 中枢神经系统白血病CNSL 面瘫 颈项强直 中枢神经系统白血病CNSL血液系统疾病护理 临床表现 中枢神经系统白血病CNSL 急性白血病病人 主诉头痛，可能有几种情况？如何分析？ 课后思考题血液系统疾病护理 临床表现 睾丸浸润 ? 表现：睾丸出现无痛性肿大，
10、多为一侧性，另 一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血 病细胞浸润 ? 多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年 ? 是仅次于CNSL髓外复发的根源血液系统疾病护理 小结 发热 浸润 出血 贫血 临表 床现血液系统疾病护理 小结 其他 睾丸 中枢 神经 口腔 皮肤 骨骼 关节 肝脾 淋巴结 浸润血液系统疾病护理 实验室检查 周围血象 骨髓象 细胞化学检查 免疫学检查 染色体和基因检查 其他血液系统疾病护理 实验室检查 周围血象 ? 白细胞：多数在10-5010 9 /L，少部分低于510 9 L 或高于10 9 /L，白细胞过高或过低者预后较差。 ? 血涂片分类检查：可见数量不等的原始和（或）幼稚细
11、 胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。 ? 病人常有不同程度的正常细胞性贫血，可见红细胞大小 不等，可找到幼红细胞。约50%的病人血小板低于60 10 9 /L，晚期血小板往往极度减少。血液系统疾病护理 实验室检查 骨髓象 ? 是确诊急性白血病的的主要依据，对临床分型、 指导治疗和（或）疗效判断、预后估计等意义 重大。 ? 多数病人的骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃， 以有关系列的原始细胞和（或）幼稚细胞为主， 而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量的 成熟细胞，形成所谓的“裂孔”现象。血液系统疾病护理 实验室检查 骨髓象 ? 若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上， 则可做出急
12、性白血病的诊断。 ? 此外，正常的巨核细胞和幼红细胞减少。少数 病人的骨髓呈增生低下。 ? 奥尔(Auer)小体仅见于急非淋，有独立诊断的 意义。 ? 常见骨髓象血液系统疾病护理 实验室检查 骨髓象 L 1 L 2 L 3 急淋骨髓象血液系统疾病护理 实验室检查 骨髓象 急非淋骨髓象 M 1 M 2 M 3血液系统疾病护理 实验室检查 骨髓象 急非淋骨髓象 M 4 M 5 M 6 M 7血液系统疾病护理 治疗要点 支持对症治疗 化疗 CNLS的防治 造血干细胞移植 细胞因子治疗血液系统疾病护理 治疗要点 支持对症治疗 ? 高白细胞血症的紧急处理 ? 防止感染 ? 改善贫血 ? 防治出血 ? 防
13、治尿酸性肾病 ? 纠正水电酸碱平衡失调血液系统疾病护理 治疗要点 高白细胞血症的紧急处理 ? 高白细胞血症：WBC10010 9 /L，不仅会增加病人的 早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发 率。 ? 白细胞淤滞症（leukostasis）：当循环血液中WBC 20010 9 /L 时可发生,表现为呼吸窘迫、低氧血症、头 晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血及阴茎异 常勃起等。血液系统疾病护理 治疗要点 高白细胞血症的紧急处理 ? 处理：一旦出现可使用血细胞分离机，单采清 除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化， 并应注意预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平 衡紊乱和凝血异常等并发
14、症。血液系统疾病护理 治疗要点 防治尿酸性肾病 ? 原因：？ ? 处理：应嘱病人多饮水或通过静 脉补液等，保证足够尿量，并应 碱化尿液和同时口服别嘌醇。血液系统疾病护理 治疗要点 化疗 化疗的阶段性划分 白血病常用化疗药物 白血病常用联合化疗方案血液系统疾病护理 治疗要点 化疗 ? 诱导缓解：主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血 病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间 内获得完全缓解（complete remission CR） CR标准： 病人的症状和体征消失 外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞 骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5% ? 缓解后治疗：意义？ 化疗的阶段性
15、划分血液系统疾病护理 白血病常用化疗药物 种类 药名 缩写 药理作用 主要不良反应 (表中为特征性的） 抗叶酸代谢 甲氨蝶呤 MTX 干扰DNA合成 口腔及胃肠道黏膜溃疡、 肝损害 抗嘌呤代谢 巯嘌呤 6-MP 阻碍DNA合成 肝损害 氟达拉滨 FLU 同上 神经毒性、自身免疫现象 抗嘧啶代谢 阿糖胞苷 Ara-C 同上 肝功能异常、巨幼变 环胞苷 Cy 同上 唾液腺肿大 烷化剂 环磷酰胺 CTX 破坏DNA 出血性膀胱炎 苯丁酸氮芥 CLB 同上 骨髓抑制、胃肠反应 白消安 BUS 同上 皮肤色素沉着、精液缺乏、 停经、肺纤维化血液系统疾病护理 种类 药名 缩写 药理作用 主要不良反应 (表
16、中为特征性的） 生物碱类 长春新碱 VCR 抑制有丝分裂 末梢神经炎、腹痛、脱发 高三尖杉酯碱 HHT 同上 心脏损害 依托泊苷 VP- 16 干扰DNA、 RNA合成 脱发 抗生素类 柔红霉素 DNR 抑制DNA、 RNA合成 心脏损害 去甲氧柔红霉素 IDR 酶类 左旋门冬酰胺酶 L- ASP 影响瘤细胞蛋白 质合成 肝损害、过敏反应、高尿 酸血症、高血糖、胰腺炎、 氮质血症 激素类 泼尼松 P 破坏淋巴细胞 类库欣综合征、高血压、 糖尿病 抗嘧啶、 嘌呤代谢 羟基脲 HU 阻碍DNA合成 消化道反应、骨髓抑制 肿瘤细胞 诱导分化 剂 维A酸（全反式） ATRA 使白血病细胞分 化为具有正常表 型功能的血细胞 皮肤黏膜干燥、口角破裂、 消化道反应、头晕、关节 痛、肝损
