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1、原 创 性 声 明本人声明:所呈交的硕士学位论文，是本人在指导教师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已 在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学 位 论 文 作 者 签 名 :器 奋 $ “日期年月日关于论文使用授权的说 明本人同意学校有权保留并向国家有关部门送交学位论文的复印件，允许论文被查阅和借阅。伺意 ( 或不同意)学校及国家有关机构有权公布论文的全部或部分内容，并采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。论 文 作 者 签 名 : 帐
2、 奏 .指 导 教 师 签 名 : 未 开日期:日期:提要卵粱未成熟崎胎瘤为恶性生殖细胞肿瘤， 好发于儿童和年轻患者， 恶性程度较高，易复发及转移， 在有效的联合化疗应用之前，死亡率高达7 0 %一 8 0 %.近2 0 年来，手术与化疗的综合治疗使该疾病的预后已经得到了根本性的改善.传统的手术方式为全子宫及双侧附件切除术，化疗应用后， 保留生育功能的手术成为可能。 本文回顾我院近1 0 年来的3 4 例卵集未成熟崎胎瘤的治疗结局， 并对影响疾病复发的相关因素进行分析， 以探讨最佳的治疗方案，进一步改善患者的预后.前.J j 才卵巢未成熟崎胎瘤占卵巢崎胎瘤的 1 % 3 %，在卵粱恶性生殖细胞
3、种瘤中居第三位。 虽然该疾病较少见， 但多发于儿童、 青少年及年轻女性， 平均年龄仅1 7 一 1 9 岁，卵巢未成熟崎胎瘤在1 5 岁以下儿童和青少年中占卵巢生殖细 胞肿瘤的 2 5 % “ ，因而 严重损害了 儿童和年轻女性患者的生育能力，并威胁其生命。因 其恶性程度高，复发转移率高，以往预后较差，5年存活率仅 2 0 % 3 0 % a 7 0 年代中期开始V A C( 长春新碱、 更生霉素、 环磷酞胺) 方案成为卵莱恶性生殖细胞种瘤的标准治疗方 案。8 0 年代以来，以 铂类药物为主的 联合化疗相继应用于卵巢恶性生殖细胞肿瘤， 并取得了 较好的疗效， 从而使卵巢未成熟崎胎瘤的预后得到了
4、 根本性的改变 2 . 3 3 。同时， 有效的 联合化疗使人们开始尝试改变 传统的 全子宫及双附 件切除的 手术方式， 保留患者的生育能力， 并获得了 成功。 越来越多的年轻患者得以保留生育能力， 提高了生活质量， 保留生育功能的手术逐渐成为国内一 一 一一.道进 才 兰 亚适 尝 色此 岌外卵巢未成熟畸胎瘤年轻患者的常 规术式 9- 9 。另外， 有人发现卵巢未成熟畸胎瘤具有向良 性逆转的规律司 ， 对这一规律的认识使卵巢未成熟崎胎瘤的预后得到了重新的估价，对指导临床实践具有重要的意义。目 前， 在多数患者经手术及化疗综合治疗后可获得长期生存的同时， 如何更好地保留年轻患者的生育能力， 维
5、持女性的内分泌功能; 如何更加合理地进行化疗及复发病例的治疗等均需要妇科临床工作者进一步探索。 本文对我院近 1 0 年来收治的3 4 例卵巢未成熟崎胎瘤患者进行分析， 以探讨合理的治疗方案， 并对该病复发的相关因素进行 了，悠结。一 州 一 一j .# U* 9 -1 -4 22 9 U-资料与方法一 一般资料1 9 8 8 年1 月1 日 至1 9 9 8 年1 月1 日， 我院共收治住院治疗的卵巢恶性生殖细 胞肿瘤1 1 2 例， 从中筛 选出卵巢未成熟崎胎瘤3 4 例， 其中， 本院 初治2 5 例， 外院初治9 例。 所 有病 例均经手 术证实 及病 理 检查 确 诊， 外院初治病例
6、的病理切片均经我院病理科医师会诊后确诊.二 年龄及婚育情况本组病 例确诊时 年 龄9 一 3 8 岁， 中 位年 龄”岁。 其中 小于2 0 岁 者7 例( 2 0 . 6 % ) , 3 0 岁以 上者 仅4 例( 1 1 . 8%) 。 未 婚者1 5 例( 4 4 . 1 % ) ， 其中 ， 2 例尚 未月 经 来 潮;已 婚者1 9 例中，已 生育者1 1 例， 尚未生育者8 例.三 临床期别和病理分级所有病例的临 床分期根据术中 情况、 术后病理， 依据1 9 8 6 年国 际 妇产 科 联盟( F I G O ) 修 仃的 原 发性卵巢 恶性肿 瘤分 期标准 进行 分 期,73
7、( 见 表1 ) 组织学 分级由 病 理科医 师 核定， 1 级1 5 例( 4 4 . 1 0/ o ) , 2 级1 4 例( 4 1 . 2 ) ，3 级 5 例 ( 1 4 . 7 %) d表 1临床分期期别I aI cI I cI I I CN未分期总计例数2 42_ 2 3 4%X 65 . 92 . 98 . 85 . 9S . 91 0 0 . 0四 初次手术的术式及术中情况本组病例初治时均行手术治疗。2 5例 ( 7 3 . 5 %)包括2 4 例I a 期和1 例I I c 期行保留生育功能的手术， 即保留子宫和健侧附件。 8 例行单侧附件切除术; 1 3 例行单侧附件切除
8、术十 大网 膜部分切除术;3 例行单侧附件切除术+ 大网 膜部分切除术十 阑尾切除术;1 例I I 。 期病例行单侧附件切除术十 大网膜部分切除术十 肿瘤细胞减灭术十对侧卵巢刹 视。2 4 例I a 期患者术中 均无肉 眼残余病灶，1 例1 1 。 期患者盆底残余病灶直径约4 c m . 9 例 ( 2 6 . 5 %)行非 保留生育功能的手术，包 括2 例I c 期、5 例m期以上及2 例外院 手术未分期的患者，3 例行全子宫切除术十单侧附件切除术十 大网 膜部分切除术;4 例行全子宫切除术+ 双侧附件切除术十 大网 膜部分切除术;1 例行全子宫切除术十 双侧附件切除术十 大网膜部分切除术十
9、 盆腔淋巴一_ _才粼才华硬士学世了 甘 戈结清除术;1 例行双侧附 件切除术 十 大网 膜部分切除术十 盆腹腔肝肠间巨大肿瘤切除术十 肿瘤细胞减灭术。9 例中，2例外院手术肿瘤是否切净情况不清， 其余7 例中 有3 例肉眼残余病灶,4 个疗程(4 个疗程 组织学分级0G xG : 以 上 手术方式保留生育功能手术非保留生育功能手术 残余病灶大小d 续2而d 2助例数复发例数( %) 平均缓解时间 月)1 2( 肠 2 )4 ( 8 0 . 0 ) ; 一 :那。1 1 ( 4 4 . 0 )5 ( 8 3 . 3 )3 5 . 6率7 5 冰肠石右( 4 29 1 0 ( 5 8 . 8 )
10、4 1 . 02 9 . 7琪l71 2 ( 4 8 . 0 )4 ( 6 6 . 7 ); ， :肠61 2 ( 4 4 . 4 )4 ( 1 0 0 . 0 )4 0 . 38 5 释纤4*P 2 c m 的患者全部复发，术后平均缓解时间 ( 8 . 5 个月)一 叫 ，一呻 一一一-一葺丝 次 至 延经堑遨岌较残余病灶, O . 0 5 ) a才大.-!P 一 颐全学应一 趁戈讨 论一 印粱未成熟崎胎摘的临 床特点卵巢未成熟崎胎瘤多发于年轻患者， 本组病例年龄9 一 3 8 岁，中 位年龄2 3 岁。大约7 0 %的患者初次术中诊断为I a 期， 种瘤多为 单侧， 对侧卵粱 正常8 1
11、. 本组病例I a 期 2 4 例，占7 0 . 9 %;单侧卵巢发病者 2 7 例，占7 9 . 4 %.卵粱未成熟崎胎瘤复发及转移率高，复发率6 1 % 16 。本组病例初次手术后 1 6 例复发及转移，占4 7 . 1% ， 常见复发及转移部位有腹膜表面、 横肠、 肝表面、 大网 膜、 盆腔， 尚可见子宫表面 种植、 对侧卵粱复发、 肠管、腹膜后淋巴结、 脾脏、 右肺下叶转移， 但这些部位较少见.卵集未成熟崎胎瘤恶性程度高， 对化疗敏感， 国内外常用V A C . P V B 及B B P 博莱霉素/ 平阳霉素、鬼臼乙 叉武、顺铂) 三种方案9 - 1a 。本组病例主要以V A C 或P
12、 V B 方案化疗， 取得了 较好的疗效。 卵巢未成熟崎胎瘤具有由恶性向良 性逆转的 规律， 连丽娟6 )认为复发瘤的病理分级与 距离 第 一次 手 术的时间 间 隔 有关 ， 时 间 间隔 超过1 年 者， 大多数为成熟型， 这种转化酷似正常胚胎组织具有向成熟发展的自 然倾向。 亦有人认为由于化疗抑制了 肿瘤的未成熟苦 一榭才老 肖 硕士李少居 丈成分， 故留 下了 分化好的成熟组织持续存在13 。 有关卵粱未成熟崎胎瘤的良 性逆转机制， 仍有待于继续探索. 本组病例有 1例于二次手术时病理分级由原来的 3 级变为 2级; 有2 例于三次手术时病理为良 性实性崎胎瘤;1 例因腹胀、 腹水行三
13、次手术未见肉眼病灶， 行腹水脱落细胞检查及腹膜多点活检未见恶性成分。 此a 例出 现病理逆转者的手术时间距离 初次手术时间均 1 年，4 例均行化疗。二 卵集未成熟崎胎疮保留生育功能的手术长期以来， 手术一直足卵巢未成熟崎胎瘤的主要治疗方式， 基本术式为全子宫、 双侧附件切除术及大网 膜切除术.由于卵巢未成熟崎胎瘤患者多见于儿童和年轻妇女，多 有保留 生育功能的 要求， 初诊时多为 早期， 肿瘤多为单侧， 即使晚期病例也很少累 及对侧卵巢及子宫， 故具有保留生育能力的条件; 有效的联合化疗应用后， 保留生育功能的手术得到了 广泛的应用， 并在以下方面达成了 一定的共识: 对一侧卵巢和子宫未受累
14、的有生育要求的年轻患者， 不论期别均可行保留生育功能的手术， 塞本术式为单侧附件及大网 膜切除术， 同时全面探查盆腹腔以正确分期，I I 期以上需行肿瘤细胞减灭术， 尽可能切净肿瘤; 除一一 一州一挥 缈 过 翼 夔 些 望 丝 轰I a 期组织学分级1 级的患者外，术后均应行辅助化疗。许多研究均表明保留生育功能的手术是安全可行的， 对预后无不良 影响; 化疗停药后 相当 一部分患者可维 持卵巢内分泌功能及正常生育功能 14 - 18 3 。本组病例有2 5 例 ( 7 3 . 5%) 行保留 生育功能的 手术， 术 后大多 数患者均能维 持正常月 经，并 有6 例已 正常生育， 随访5 年以
15、上全部存活.一侧卵巢正常。 患者无生育要求， 或子宫受累， 可行全子宫、 单侧附 件及大网 膜切除术 ( + 肿瘤细胞减灭术) ，术 后化疗， 从而 使患者保留 女性内 分泌功能。 本组有 3例晚期患 者 行此术式， 2 例复 发后 再次手术时 保留的卵巢并未 受累 。 双 侧卵 巢 肿 瘤， 子宫受累 者一 般不 考虑 保留卵粱 及子宫， 行全子宫、 双侧附 件及大网 膜切除术( +肿 瘤细 胞减灭 术) ， 术 后辅助化疗 1Z . 14 , l3 I 。 本组病例有 6例 行此种手术。 可见， 对于卵巢 未 成熟 崎胎瘤的 初次手术的 选 择需 根据年 龄、 有无 生育 要求、 是否为双
16、侧卵莱 肿 瘤及子宫 是否受累 等多方面 综 合分析才能 确定。 另 外， 初次手术是否 应常 规行腹膜 后琳巴 结清除术国内 外尚无定 论，腹膜后淋巴 结清除术 对改 善预后的 作用尚不明 确， 需 进一步 观察。 我国 妇科肿 瘤学 组1 9 9 6 年一 1 9 9 8 年 组织 专家 制库 才尝硕士学世蔚丈定的妇科常见恶性肿瘤诊治规范( 草案) 中对卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗中规定， 保留生育机能的手术应作为常规，I 期切除患侧附件、大网 膜及腹膜后淋巴结;II 期以上患者， 如子宫和对侧附件正常， 可行转移灶切除、 大网膜和腹膜后淋巴结切除 W 。北京协和医院对1 7 例卵菜未成熟崎胎瘤患者行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术，5 例有淋巴结转移 ( 2 9 . 5 %) ，此5 例均为盆腹腔内广泛转移的班期病例， 而3 例行淋巴结切除术的 I 期病例，未见淋巴 结转移 .， 。 本组病例仅1 例II I 期患者于初次术中发现腹膜后淋巴结增大而行腹膜后淋巴结清除术，
