勃起功能障碍诊治指南

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1、 勃起功能障碍诊治指南勃起功能障碍诊治指南 编写组成员编写组成员 王晓峰 北京大学人民医院（组长） 辛钟成 北京大学第一医院 白文俊 北京大学人民医院 贺占举 北京大学第一医院 姜 辉 北京大学第三医院 张 凯 北京大学第一医院 （排名不分先后） 目目 录录 第一节、勃起功能障碍的定义、流行病学及危险因素 第二节、阴茎勃起的生理学几勃起功能障碍的病理生理学 第三节、勃起功能障碍的诊断 第四节、勃起功能障碍的治疗 第五节、医生与勃起功能障碍患者的沟通 第六节、阴茎异常勃起诊治指南 第一节第一节 勃起功能障碍的定义、流行病学及危险因素勃起功能障碍的定义、流行病学及危险因素 一、定义及流行病学一、定

2、义及流行病学 勃起功能障碍（erectile dvsfunction，ED）是指过去 3 个月中，阴茎持续不能达到和维持足够的勃起以进行满意的性交；ED 是男性最常见性功能障碍之一。尽管 ED 不是一种危机生命的疾病，但与患者的生活质量、性伴侣关系、家庭稳定密切相关，也是许多躯体疾病的早期预警信号。 有关 ED 流行病学的数据主要来源于两类人群；一类人群是到医院或诊所就诊的患者，另一类人群则是以社区为基础的人群样本。流行病学研究不仅对明确 ED 病因、提高对疾病的预防和诊疗有重要意义。也对医疗资源的配置、公共卫生体系的建立和卫生行政部门的决策有重要帮助。因此，明确 ED 的发病情况以及相关危险

3、因素是十分必要的。 早在 1948 年， Kinsey 就对 ED 进行过大样本的流行病学研究2。1992 年美国 NIH 明确了 ED 的定义以后，人们对 ED 的理解越来越深刻，流行病学研究结果也相对比较一致。 1994 年美国马萨诸塞州男性老龄化研究（Massachusetts Mate Aqing Study，MMAS） ，对 1290 名 4070 岁男性的 ED 患病率和相关危险因子进行了调查，结果表明：ED 患病率为 52.0%，轻、中、重度 ED 患病率分别为 17.2%、25.2%和 9.6%，并据此推测同期 4070 岁美国男性中大约有 1800 万患有不同程度的 ED。

4、在我国北京、 重庆及广州 3 个地区对 2226 位 20 岁以上男性的问卷调查中。ED 患病率为 28.33%，40 岁及以上年龄段 ED 患病率为40.20%。另一组北京地区大样本调查显示，ED 患病率为 41.2%。 ED 的放生不仅受到年龄、心血管疾病、糖尿病和高血脂症等躯体疾病以及性伴侣关系、家居状况等心理和环境因素的影响，不良生活习惯、药物、手术、种族、文化、宗教和社会经济因素等也与 ED的发生有关。 二、二、ED 的危险因素的危险因素 （一）年龄 目前研究认为：年龄是 ED 相关危险因素中最强的独立因素。Kinsey 于 1948 年进行的关于 ED 患病率的研究结果表明， ED

5、 是一个与年龄有关的疾病，患病率从 20 岁的 0.1%到 80 岁的 75%。1994 年美国 MMAS 结果表明，4049、5059、6069 及 70 岁以上年龄组的 ED 患病率分别为 38%、48%、57%和 67%。 上海对 1582 名 40 岁以上城市男性进行随机调查发现 4049 岁ED 的患病率为 32.8%，5059 岁为 36.4%，6069 岁为 74.2%，70岁以上为 86.3%。研究还显示：年龄与 ED 的关联不仅仅表现在患病率的增加，还表现在严重程度上的改变，在 60 岁以上老年男性中中度以上 ED 更为多见。 一般认为，随着年龄增加，血清雄激素水平明显降低可

6、能是其直接原因6。 但是还没有研究结果证明血清游离睾酮的降低与 ED 之间有明显的关系。另外，随着年龄的增加，阴茎白膜和海绵体的结构发生改变，可能导致阻止静脉血回流能力的下降；心脑血管疾病、高血压、糖尿病等患病率的增加，以及对这些疾病的治疗，都在不同程度上损害了阴茎的勃起功能，而且这种趋势也随着年龄而增加。 （二）躯体疾病 心血管疾病 心血管疾病是与 ED 相关的主要躯体疾病，包括动脉粥样硬化、外周血管病、高血压及心肌梗死等。心血管疾病通过影响流向海绵体的动脉血供而导致动脉性 ED。 在曾患过缺血性心脏病的 60 岁以上的患者中，ED 的患病率为 59%，而同年龄健康人为 35%。在 MMAS

7、中，经过年龄修正后，曾进行过心脏病治疗的被调查者中完全性 ED的患病率为 39%；没有治疗过的高血压人群的 ED 患病率为 15%，而总体人群 ED 的患病率为 9.6%。 也有研究发现 ED 可能是心血管疾病的首要表现或“预警信号” 。 糖尿病 糖尿病可通过影响自主神经系统、 外周血管系统和精神神经系统而影响勃起功能。在 MMAS 中，经过年龄修正后结果显示，糖尿病患者的完全性 ED 患病率是非糖尿病对照组的 3 倍（每 1000 例糖尿病患者中的 ED 年患者数为 68 例） 。 诊断为糖尿病的人群中， 10 年内发生 ED 的可能性为 50%。ED 发生的严重程度以及患病率与患糖尿病时的

8、年龄病程、糖尿病类型、血糖控制情况、糖尿病性神经病变、糖尿病肾病和高血压等因素明显相关。 血脂代谢异常 高胆固醇血症在性功能障碍中的作用存在争议。一项研究显示，总胆固醇 （TC） 大于 240mq/dl （6.2mmol/L） 的男性比 TC 小于 180mq/dl（4.65mmol/L）的男性发生 ED 的风险高 1.83 倍。在 MMAS 中，高密度脂蛋白（HDL）与 ED 患者呈负相关。 慢性前列腺炎 部分慢性前列腺炎患者伴有早泄、性欲减退、勃起功能障碍和射精疼痛等症状。慢性前列腺炎导致性功能障碍的机制不详，多数学者认为焦虑、抑郁、自卑、精力减退、疲乏、多疑和失眠等因素是其主要原因。而长

9、期睾丸胀痛、会阴和阴茎不适、下尿路症状等的反复与不愈， 也加重了患者的心理负担由于多数慢性前列腺炎患者的性功能障碍属心理因素所致， 除药物治疗外， 还需要更多的心理辅导与治疗。 慢性肝肾功能不全 酒精性肝硬化患者的 ED 患病率为 70%， 而非酒精性肝硬化患者为 25%，提示 ED 患病率与肝功能不全有关。慢性肾功能不全患者的ED 患病率高达 45%，但其病理生理学机制不详。Cerqueira 对于慢性透析患者的研究发现，58%的患者有 ED，其中 28.6%为重度，15.1%为中度，14.3%为轻度。另有研究指出，对于肾移植受者，如果移植肾功能正常，多数患者可重新恢复到患病前的性功能水平。

10、 （三）药物 一些抗高血压药物在 ED 的发生中起重要作用， MMAS 中， 与治疗心脏病药物相关的 ED 约占报告的 28%；其他药物，如降糖药物和三环类抗抑郁药也可以导致 ED。 心肌活性药物：长期使用强心甙可导致 ED，同时可有男性乳房女性化和性欲减退，其机制不明，但血清中雌激素水平升高，黄体生成素（LH）和睾酮水平下降可能起到一定作用。近年来发现地高辛可能通过抑制钠/钾 ATP 酶的作用而导致 ED。 激素：用于治疗前列腺癌的雌激素和黄体生成素释放激素（LHRH）类似物等常导致 ED。外源性雌激素可抑制促性腺激素释放激素分泌，而使血液中的睾酮水平下降。而 LHRH 类似物的应用同样可使

11、 92%的患者性欲降低，86%的患者出现 ED。 精神类药物： 对可以产生中枢神经系统镇静或抑郁的大多数药物都可导致 ED。原因可能包括血清泌乳素的升高、镇静作用、抗胆碱能作用、多巴胺系统活性的降低及对边缘系统的中枢效应等。 （四）生活习惯 与 ED 有关的生活习惯包括：长期吸烟、酗酒及吸食毒品等。 吸烟 流行病学调查认为吸烟可以导致 ED，有人则认为吸烟可增加患ED 的可能性。但可以肯定的是吸烟可增加心血管疾病的患病率而与ED 相关联。MMAS 研究表明，中度或重度 ED 的吸烟基线水平是对照组的 2 倍（24%vs14%） 。正在治疗心脏病的患者，经过年龄修正，吸烟者的完全性 ED 患病率

12、为 56%，而非吸烟者为 21%；在进行治疗的高血压患者中，吸烟患者完全性 ED 的患病率明显高于不吸烟者（20%vs8.5%） ；此外，吸烟还可能加重药物对 ED 的影响。 酗酒 在一项对 50 例因酗酒入院患者的性功能调查中，与经过年龄和社会关系配比的普通人群相比，ED 在酗酒者中的患病率为 54%，而对照组为 28%（P0.05） 。在另一项评价男性和女性酗酒者性功能障碍的研究中，与经过年龄配比的对照组相比，63%的男性酗酒者有性功能障碍，主要表现为勃起和性欲障碍，而对照组为 10%。 （五）生活状况 离婚、独居或？独居者 ED 患病率比有配偶者要高。Johannes 认为教育程度对勃起

13、功能起正面作用。经过年龄修正后，大学及以上学历者的 ED 患病率比高中及以下者低。高收入者的 ED 患病率要低于低收入者。Ansong 认为上述现象的原因可能是低教育水平和低收入者常伴随着对健康的不重视，以及居住条件差，同时吸烟及酗酒者也往往较多等。 （六）外伤及医源性因素 ED 与盆腔手术相关，尤其是根治性前列腺切除术、膀胱切除术以及直肠手术。在前列腺根治术中，使用神经保留术式可以明显改善术后勃起功能， 但仍有超过 50%的患者在术后需要寻求其他形式的治疗，以改善他们的勃起功能；有下尿路梗阻症状的患者也伴有较高的ED 患病率；生殖器、骨盆和脊髓损伤可破坏分布在阴茎的神经及血管，这也是 ED

14、的危险因素；脊髓损伤导致 ED 的严重程度决定于损伤的节段、是否出现脊髓休克和创伤程度，脊髓损伤者的 ED 患病率是 64%94%。 接受放射治疗的前列腺癌患者的ED发生率要高于保留神经的根治性前列腺切除术患者。 （姜辉） 第二节 阴茎勃起的生理学及勃起功能障碍第二节 阴茎勃起的生理学及勃起功能障碍 的病理生理学的病理生理学 对阴茎勃起的生理学、病理学、药理学及临床研究进展的了解，有助于我们更好的理解 ED。 人类有 3 钟勃起类型：反射性勃起、心理性勃起和夜间勃起。反射性勃起通过对生殖器部位的刺激而诱发，这种勃起持续时间较短，不易主观控制，但可在较高位脊髓病变时保留。心理性勃起更复杂，有记忆

15、、幻想或视听刺激诱发。夜间勃起可自发于无刺激的睡眠中。 一、阴茎勃起的生理学一、阴茎勃起的生理学 阴茎勃起的神经支配 大脑对脊髓勃起通路有调节作用， 如下丘脑的视前叶内侧区和下丘脑旁核，它们均与阴茎勃起密切相关，参与了阴茎勃起的调控。 调节阴茎勃起的交感神经起源于胸腰脊髓 T10-L2 的中间外侧灰质，在不同阶段与交感神经链的神经节细胞的突触连接，节后纤维参与形成盆神经、海绵体神经和背神经，分布在泌尿生殖道。交感神经系统控制阴茎的疲软。 调节阴茎勃起的副交感神经中枢位于骶髓 T2-T4 阶段的中间外侧核，其节前纤维进入盆神经丛，并发神经束参与海绵体神经组成，支配阴茎海绵体。 副交感神经系统主要

16、通过调节阴茎血管和阴茎海绵体平滑肌的松弛作用而调控阴茎勃起。 起始于阴茎感受器的躯体感觉神经传输痛觉、温度觉、触觉和振动觉，躯体运动神经中枢位于 S2-4 腹恻角的 Onuf 神经核。运动神经纤维汇入阴部神经，支配球海绵体肌和坐骨海绵体肌。 二、阴茎勃起的解剖学基础和血流动力学二、阴茎勃起的解剖学基础和血流动力学 （一）阴茎勃起的解剖学基础 双侧阴部内动脉是阴茎血供的主要来源。 该动脉的终末部分分为3 支：尿道球部动脉、阴茎背动脉和海绵体动脉。海绵体动脉供应阴茎海绵体血流，阴茎背动脉供应阴茎皮肤、皮下组织和阴茎头，尿道球部动脉供应尿道海绵体。 阴茎头的静脉血主要经背静脉回流， 尿道海绵体静脉血主要经螺旋静脉、尿道静脉和球静脉回流。阴茎海绵体血的回流较为复杂，其中，远段主要经背深静脉回流至前列腺静脉丛，其近段主要由海绵体静脉和角静脉引流至前列腺前静脉丛和阴部内静脉。3 条海绵体的静脉回流均起始于白膜下小静脉，后者汇合成导静脉穿出白膜