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1、 商业保险服务平台相关情况简介 商业保险服务平台相关情况简介 （最快的商业保险理赔服务） （最快的商业保险理赔服务） 捷创科技最快的商业保险理赔服务 http:/www.e- 捷创科技 - 2 -目目 录录 一、 商业健康保险领域面临的挑战 . - 4 - 1. 及时掌控客户的真实医疗行为迫在眉睫. - 4 - 2. 提高理赔效率势在必行. - 5 - 3. 降低健康保险赔付率刻不容缓. - 6 - 二、 四川商业保险服务平台背景 . - 7 - 三、 四川商业保险服务平台基本宗旨 . - 7 - 四、 四川商业保险服务平台发展历史 . - 8 - 2009年5月商业健康保险服务平台正式启动
2、. - 9 - 2009年11月06日四川省政府下发新医改文件 . - 9 - 2010年3月“商业健康保险服务平台”成功上线. - 9 - 2010年05月12日中国平安完成首例成功赔付 . - 9 - 2010年06月01日泰康人寿在四川首例赔案顺利结案. - 9 - 2010年07月22日人保健康顺利完成第一笔该项目的赔案. - 10 - 2010年10月13日中英人寿顺利完成首例成功赔付. - 10 - 2010年底 平台完成试点工作. - 10 - 2011年初德阳金融办下发项目推广文件 . - 10 - 2011年4月 四川省政府下发文件. - 10 - 2011年5月德阳保险行业
3、协会召开项目启动会 . - 11 - 2011年6月 平台系统向财险公司拓展 . - 11 - 五、 四川商业保险服务平台各方效益 . - 11 - 捷创科技最快的商业保险理赔服务 http:/www.e- 捷创科技 - 3 -1. 对保险行业效益. - 11 - 2. 对保险公司客户效益. - 13 - 3. 对医疗机构效益. - 14 - 4. 对社会的效益. - 15 - 捷创科技最快的商业保险理赔服务 http:/www.e- 捷创科技 - 4 -前 言 前 言 这里需要说明的是系统的名称，在相关政府文件、媒体报道中不同时间段内，对该系统使这里需要说明的是系统的名称，在相关政府文件
4、、媒体报道中不同时间段内，对该系统使用了不同的名称，在我们的介绍文档中也根据时间段使用了不同的称法，这里有一定的历史原用了不同的名称，在我们的介绍文档中也根据时间段使用了不同的称法，这里有一定的历史原因。在平台之前，有一套中国人寿的“医保通”系统，该系统在国内有较多报道。09 年，四川因。在平台之前，有一套中国人寿的“医保通”系统，该系统在国内有较多报道。09 年，四川省保监与省政府在组织实施现在的平台时仍习惯性的将平台系统称作为“商业保险的“医保通“省保监与省政府在组织实施现在的平台时仍习惯性的将平台系统称作为“商业保险的“医保通“系统” ，但这两套系统是完全不同的软件系统；之后，由于系统主
5、要致力于解决健康保险理赔方系统” ，但这两套系统是完全不同的软件系统；之后，由于系统主要致力于解决健康保险理赔方面的问题，所以四川省保监局将其更名为“四川商业健康保险服务平台” ；今年初，系统在试点面的问题，所以四川省保监局将其更名为“四川商业健康保险服务平台” ；今年初，系统在试点完成后，得到各财险公司的高度认可，并将系统的使用拓展为所有与医疗有关的保险理赔中，完成后，得到各财险公司的高度认可，并将系统的使用拓展为所有与医疗有关的保险理赔中，为此，系统不再单纯只为“健康保险”服务，所以出现了“保险医疗信息一体化解决方案” 。目为此，系统不再单纯只为“健康保险”服务，所以出现了“保险医疗信息一
6、体化解决方案” 。目前，各大财险公司主要看重的是系统能与医疗机构联网，实时获取客户医疗信息，同时系统具前，各大财险公司主要看重的是系统能与医疗机构联网，实时获取客户医疗信息，同时系统具备了较好的风险管控能力，降低理赔成本，能为各财险公司的理赔管理及服务工作起到较好的备了较好的风险管控能力，降低理赔成本，能为各财险公司的理赔管理及服务工作起到较好的作用。作用。 一、 商业健康保险领域面临的挑战 商业健康保险在保险业被称为“第三代保险”(第一代是产险、第二代是寿险)。在美国，健康险占整个保险市场的份额逾 1/3，有着“朝阳保险”的美誉。而对于我国，健康保险保费收入仅占人身险总保费收入的 6%左右，
7、远远没有达到国际水平。 对于一个人口占到世界近 1/5 的大国，其医疗费用必然是非常可观的，但通过商业健康保险赔付的赔付额还不足全国医疗费用的1%，由此可见，健康保险市场的前景也是有目共睹的，这也就是现今保险公司争抢健康保险市场的主要原因。 如下几方面的挑战已经摆在商业健康险领域监督者和管理者的面前： 1. 及时掌控客户的真实医疗行为迫在眉睫及时掌控客户的真实医疗行为迫在眉睫 在欧洲、 美国， 保险公司越来越多的参股或控股医疗机构、 诊所、康复中心、护理中心等，这样，保险公司与医疗机构就成为利益共同捷创科技最快的商业保险理赔服务 http:/www.e- 捷创科技 - 5 -体，从而管控医疗
8、风险。 对于我国来说，由于医疗模式不同，无法参股国有大医疗机构，又缺乏和医疗机构的合作，从而难以管控健康保险道德风险，其直接导致的后果，就是保险欺诈行为的产生，而健康保险欺诈一直是各国健康保险管理中的难题。据美国健康保险协会估计，每年美国的健康保险费中大约有 325与健康保险欺诈有关；另据统计，参加美国健康保险协会的保险公司通过打击健康保险欺诈，节约支出 2.62亿美元。 随着我国健康保险的飞速发展，健康保险欺诈也愈演愈烈，如何才能减少道德风险造成的损失呢？加强与医疗机构的合作并及时掌控客户真实医疗行为成为最根本的基础。 只有及时掌控客户真实医疗行为， 并参照过往掌握的病学资料， 合理使用调查
9、手段做出理赔决定，必要时应利用法律来维护自身的权益，才能减少道德风险造成的损失。 2. 提高理赔效率势在必行提高理赔效率势在必行 为解决保险行业中“理赔难”的顽疾，2009 年实施的新保险法对保险公司理赔的主要程序和时限均做出明确规定，其中对于理赔时限的要求可以通过简单的数字来展示：1（“及时一次性书面告知”） 、3（“如果拒赔，3 天内发出通知书”） 、10（“确认理赔，10 天内支付赔款”） 、30（“30 天内做出核定” ） 、60（“60 天内无法定赔款数，需预付赔款”） 。但作为信息化高速发展的今天，客户对于这个几个数字的要求越来越高，特别是对于健康保险而言，根据捷创科技最快的商业保
10、险理赔服务 http:/www.e- 捷创科技 - 6 -我们的调查 80%的健康保险客户都会存在这样的疑问： “为什么我买的健康保险不能像社保一样出院就获得赔付呢？” 而当前这种赔付方式必定对客户带来理赔的困难， 也会对健康保险的销售带来不良的影响。 3. 降低健康保险赔付率刻不容缓降低健康保险赔付率刻不容缓 健康保险不同于财险和寿险， 其保险产品的设计具有很高的复杂性，其保障项目通常具有综合性，既有医疗费用和因病导致的收入减少，又有因病致残或死亡，这对健康保险精算提出很高的要求。 精算数据是健康保险精算的基础， 其来源既有来自保险公司内部的经验数据（如：本公司客户医疗数据、健康数据等）,
11、也有来自保险公司外部的统计数据（如：其他保险公司或某地区某病种的统计数据等） 。内部经验数据在采集、存储,特别是分析方面的滞后造成数据的不完整；而就我国各保险公司之间合作的情况来看，对于整个行业的数据分析、分析共享也还停留在初级阶段。与发达国家相比,国内各保险公司积累的健康保险经验数据都比较少,带来的结果就是健康风险的评估和产品定价缺乏科学基础，这将直接导致赔付率的升高，给健康保险盈利造成阻碍。 由于数据的缺乏，商业健康保险运作也无法以“健康管理”模式进行，在为客户提供保障的同时，无法根据客户的健康危险因素，有针对性地进行健康维护、促进和改善、降低发病率，提供就医方便。使健康险产品的赔付率较高
12、，导致其保险费远远高于其他保险产品，也为健康保险的销售造成影响。 捷创科技最快的商业保险理赔服务 http:/www.e- 捷创科技 - 7 -二、 商业保险服务平台背景 随着新医改方案的公布，国家明确指出要“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求”。在新保险法中，对保险公司理赔程序和时限等方面做出明确规定，解决长期存在的“投保容易理赔难”的问题。 根据国家新政策，顺应保险医疗市场新格局，四川省保监局于2009 年提出关于建立我省商业“医保通”系统的实施方案 ，该方案得到四川省人民政府的高度认可。2009 年 11
13、月 06 日，四川省政府出台四川省深化医药卫生体制改革近期工作方案（2009-2011年） ，该文件中明确指出，要加大四川省城镇居民基本医疗保险统一管理软件的推广使用，并积极推动“四川商业健康保险服务平台”的建设和发展，以达到利国、利民的最终目标。2011 年 4 月 29 日，四川省政府下发川办发201123 号文件， 四川省人民政府办公厅关于印发四川省医药卫生体制五项重点改革 2011 年度工作安排的通知 ，文件中明确要求“继续推动四川省商业健康保险服务平台发展，促进商业健康保险发展” 。 四川德阳金融办于 2011 年初发文， 在德阳地区全面推广使用 “四川商业健康保险服务平台” 。德阳保险行业协会积极响应，于 2011 年5 月召开项目启动会，德阳实时赔付项目正式启动。 三、 商业保险服务平台基本宗旨 在新医改、新保险法实施的大背景下，在中国健康保险业起步捷创科技最快的商业保险理赔服务 http:/www.e- 捷创科技 - 8 -的今天，各大保险公司在积极拓展业务、扩大经营范围
