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1、骨质疏松治疗药物骨质疏松治疗药物 的的临床临床选择选择邓伟民邓伟民广州军区广州总医院广州军区广州总医院 (2016.07.02 杭州杭州)主讲内容主讲内容骨质疏松症概述骨质疏松症概述 骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗药物简介药物简介 临床临床选择选择骨质疏松症概述骨质疏松症概述骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义定义 分类分类 流行病学流行病学 严重危害严重危害 临床表现临床表现骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义定义WHO 定义定义1 “骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导 致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义定
2、义2 “骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特 征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方 面，即骨矿密度和骨质量”1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 骨小梁间距较小骨小梁间距较小骨小梁较厚骨小梁较厚骨小梁排列整齐骨小梁排列整齐正常组正常组游离断端骨质疏松组骨质疏松组小梁间距增宽小梁间距增宽骨小梁变细、变薄、变形骨小梁变细、变薄、变形骨小梁断裂骨小梁断裂骨质疏松症概
3、述骨质疏松症概述分类分类原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（绝经后骨质疏松症（型型） 老年骨质疏松症（老年骨质疏松症（型型） 特发性骨质疏松（特发性骨质疏松（包括青少年型包括青少年型） 继发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.三三 类类骨质疏松症概述骨质疏松症概述流行病学资料流行病学资料按调查估算全国按调查估算全国2006年在年在50岁以上人群中约有岁以上人群中约有 6944万人患有骨质疏松症，约万人患有骨质疏松症，约2亿亿1千万人存在低千万人存在低 骨量骨量 2003年至年
4、至2006年一次全国性大规模流行病学调查年一次全国性大规模流行病学调查 显示显示女性女性 20.7%男性男性 14.4%50岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述骨质疏松症概述严重危害严重危害骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨 折（折（脆性骨折） 发生髋部骨折后发生髋部骨折后1年之内年之内 死于各种合并症者达死于各种合并症者达20% 存活者中约存活者中约50%致残致残，生活不能自理，生命质，生活不能自理，生命质 量明显下降量明显下降 医疗花费巨大医疗花费巨大原
5、发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述骨质疏松症概述临床表现临床表现疼痛 腰背疼痛或周身骨骼疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛 脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊 柱畸形和伸展受限柱畸形和伸展受限 骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如 从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活 动而发生的骨折为脆性骨折动而发生的骨折为脆性骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松危险因
6、素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素固有因素固有因素 人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于 黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史 非固有因素非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过 多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡 、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维或维 生素生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢缺乏（光照少或摄入少）、
7、有影响骨代谢 的疾病和应用影响骨代谢药物的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估如何筛查风险人群如何筛查风险人群风险评估风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估 工具工具 推荐推荐2种简易评估方法作为初筛工具种简易评估方法作为初筛工具 国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险）骨质疏松症风险 一分钟测试题一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具
8、 (FRAX)用于骨质疏松骨用于骨质疏松骨 折风险预测折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOF） 骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续）您经常连续3个月以上服用个月以上服用 “可的松、强的松”“可的松、强的松” 等激素类药品吗等激素类
9、药品吗 ？ （4）您身高是否比年轻时降低了（超过）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？）？ （5）您经常大量饮酒吗？）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过）您每天吸烟超过20支吗？支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕个月以上没有月经（除了怀孕 期间）？期间）？ （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状）男士回答：您是否患有阳萎
10、或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)(1)此工具基于亚洲此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收个国家和地区绝经后妇女的研究，收 集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最 能体现敏感度和特异度的能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和项
11、简易筛查指标，即年龄和 体重。体重。 OSTA指数计算方法是：指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下：结果评定如下：风险级别风险级别OSTA指数指数低低 -1中中-1 -4高高 11 2.53535- -55%55%）促骨形成治疗后促骨形成治疗后 total P1NP无明显升高无明显升高促骨形成治疗后促骨形成治疗后 total P1NP明显上升明显上升 （40%40%）维持目前治疗维持目前治疗 继续监控继续监控 每隔每隔6-12个月一次个月一次询问依从性、胃肠道副作用询问依从性、胃肠道副作用 必要时调整治疗方案必要时调整治疗方案IOF：P1NP/-CrossLaps监测OP治疗的推
12、荐流程鉴别诊断鉴别诊断需要鉴别的疾病如下：需要鉴别的疾病如下： 影响骨代谢的内分泌疾病：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等甲状腺疾病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症骨质疏松诊断流程骨质疏松诊断流程原发
13、性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.药物干预药物干预适应症适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： 骨质疏松症患者（骨密度：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折）无论是否有过骨折 骨量低下患者（骨密度：骨量低下患者（骨密度：-2.5T值值-1.0）并存在一项）并存在一项 以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑 药物治疗：药物治疗： 已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折 OSTA筛查为“高风险”筛查为“
14、高风险” FRAX工具计算出髋部骨折概率工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质或任何重要的骨质 疏松性骨折发生概率疏松性骨折发生概率20%Freedman KG, et al. J Bone Joint Surg 2000;82A:1063-70.骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折 往往得不到正确的诊断和治疗（中国）往往得不到正确的诊断和治疗（中国）未诊断、未治疗未诊断、未治疗 - 76%桡骨远端骨折的绝经后妇女桡骨远端骨折的绝经后妇女接受骨密度检查接受骨密度检查 - 2.8%骨密度检查骨密度检查 并药物治疗并药物治疗- 1.7% 药物治疗药物治疗 - 21.2%治疗药物的简介治疗药物的简介预防
15、和治疗目标预防和治疗目标预防目标预防目标初级预防初级预防（骨质疏松症骨质疏松症危危 险因素者）险因素者）防止或延缓其防止或延缓其 发展为骨质疏发展为骨质疏 松症并避免发松症并避免发 生第一次骨折生第一次骨折二级预防二级预防（骨质疏松症骨质疏松症）避免发生骨折避免发生骨折 或再次骨折或再次骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略包括骨质疏松症的预防和治疗策略包括 基础措施基础措施 调整生活方式调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等饮食、运动、防止跌倒等 骨健康基本补充剂：
16、钙剂和维生素骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D 药物干预药物干预 康复治疗康复治疗基础用药基础用药钙剂： 绝经后妇女和老年人平均每日应补充的元素钙量绝经后妇女和老年人平均每日应补充的元素钙量500 600mg 钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化（用于治疗骨质疏 松症时，应与其他药物联合使用） 高钙血症时应避免使用钙剂高钙血症时应避免使用钙剂维生素D： 成年人推荐剂量成年人推荐剂量200 IU（5g）/d；老年人推荐剂量400 800 IU（1020g）/d；骨质疏松症患者,剂量800 1200 IU（2030g）/d 有条件的医院酌情检测患者血清有条件的医院酌情检测患者血清25OHD水平，了解患者水平，了解患者 维生素维生素D的营养状态，适当补充维生素的营养状态，适当补充维生素D 国际骨质疏松基金会建议老年人血清国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平水平 30ng/mL（70nmol
