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1、医院医院ICD编码准确应用编码准确应用卫生部中日医院卫生部中日医院 李庆红李庆红内容提要内容提要 ICD编码基本概念编码基本概念重要性重要性常见问题常见问题应对策略应对策略 ICD-10基础知识基础知识章节重点难点剖析章节重点难点剖析 ICD-9-CM3基础知识基础知识章节重点难点剖析章节重点难点剖析ICD编码的重要性国际疾病分类（编码的重要性国际疾病分类（international classification of diseases ICD）在 日常医疗工作、病案资料检索、医学数据 统计、临床流行病学研究、医疗质量评价、 临床路径病案质量控制等方面具有重要用）在 日常医疗工作、病案资料检索
2、、医学数据 统计、临床流行病学研究、医疗质量评价、 临床路径病案质量控制等方面具有重要用 途。尤其自全国推行疾病诊断相关分组 （途。尤其自全国推行疾病诊断相关分组 （Diagnosis Related Groups， DRGs）后，作为基础的）后，作为基础的ICD编码准确性 愈加重要。编码准确性 愈加重要。DRGs概念DRGs概念DRGs是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、 治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者 分入若干诊断组进行管理的体系。是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、 治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者 分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（Prospec
3、tive Payment System）为）为“疾病诊断相关分组预 付费制疾病诊断相关分组预 付费制”，即对各，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预 付医疗费用的管理机制。诊断组制定支付标准，预 付医疗费用的管理机制。分类流程分类流程特点与优势特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心以病人为中心”的病例组合系统。的病例组合系统。DRGs的应用：的应用：医疗费用管理医疗费用管理医院医疗服务质量绩效评价医院医疗服务质量绩效评价医院对策医院对
4、策改善医院的信息系统（改善医院的信息系统（HIS），在手术室、重症监护病房及病房建立医生工作站；），在手术室、重症监护病房及病房建立医生工作站；保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页；保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页；重视医院内诊断和操作的编码工作重视医院内诊断和操作的编码工作；信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改造，保证编码数据准确高效传输。信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改造，保证编码数据准确高效传输。编码存在问题编码存在问题依赖计算机字典库，未明确包括和不包括内容，如乳房皮肤恶性肿瘤分类到依赖计算机字典库，未明确包括和不包括内容，如乳房皮肤恶性
5、肿瘤分类到C50，实际，实际C50乳房恶性肿瘤不包括皮肤，正确分类乳房恶性肿瘤不包括皮肤，正确分类C44编码员忽视临床诊断和编码存在的同字不同意，如临床诊断乳腺增生，错误编码乳腺增生编码员忽视临床诊断和编码存在的同字不同意，如临床诊断乳腺增生，错误编码乳腺增生N62xx04，正确乳腺囊性增生病，正确乳腺囊性增生病N60.103编码员依靠首页编码，未通读病历，未认真核对住出院志、手术操作记录等，有疑问的编码，不与临床沟编码员依靠首页编码，未通读病历，未认真核对住出院志、手术操作记录等，有疑问的编码，不与临床沟通，不查资料，不记录通，不查资料，不记录编码存在问题编码存在问题编码员有的固守编码规则，
6、如恶性肿瘤死亡主要诊断选择，不再是原来一律以肿瘤为主要诊断，而是此次主要治疗疾病；如开放性骨折编码不再是原来用细目表达，需要大家与时俱进，不断学习和培训编码员有的固守编码规则，如恶性肿瘤死亡主要诊断选择，不再是原来一律以肿瘤为主要诊断，而是此次主要治疗疾病；如开放性骨折编码不再是原来用细目表达，需要大家与时俱进，不断学习和培训某些医院对编码工作重视不足，没有搭建病案和临床沟通平台，造成编码与临床脱节，或对临床要求不严，却希望编码员修饰编码以求避开低风险中低风险死亡或分组到费用更高的组某些医院对编码工作重视不足，没有搭建病案和临床沟通平台，造成编码与临床脱节，或对临床要求不严，却希望编码员修饰编
7、码以求避开低风险中低风险死亡或分组到费用更高的组编码常见错误编码常见错误1.编码选择主要诊断问题编码选择主要诊断问题 1.1与主要手术与主要手术/操作不符操作不符患者胆囊结石，胆总管结石，此次住院拟行胆 囊切除，最终只行患者胆囊结石，胆总管结石，此次住院拟行胆 囊切除，最终只行EPT解决胆总管结石，此例主 要诊断选择与入院意图无关解决胆总管结石，此例主 要诊断选择与入院意图无关错误错误: K80.203胆囊结石胆囊结石正确正确: K80.506胆总管结石胆总管结石编码常见错误编码常见错误1.2.主要诊断选择与核心治疗不符主要诊断选择与核心治疗不符患者风湿性二尖瓣狭窄住心内科，此次因发热咳嗽憋喘
8、住院，诊断肺部感染，抗感染治疗，此患者风湿性二尖瓣狭窄住心内科，此次因发热咳嗽憋喘住院，诊断肺部感染，抗感染治疗，此例出院主要诊断选择与出院科室无关例出院主要诊断选择与出院科室无关错误错误： I05.001风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄正确正确： J98.402肺部感染肺部感染编码常见错误编码常见错误2.编码不足编码不足:后果会被分组到低费率组，医院收入减 少后果会被分组到低费率组，医院收入减 少 2.1低编：影响分组，如急性阑尾炎低编：影响分组，如急性阑尾炎错误错误：K35.901 急性阑尾炎 正确正确：K35.005 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 2.2漏编：影响同组中费用权重，既往疾病对本
9、 次诊断治疗预后有影响的不要遗漏漏编：影响同组中费用权重，既往疾病对本 次诊断治疗预后有影响的不要遗漏错误错误： K35.905急性化脓性阑尾炎正确正确： K35.905急性化脓性阑尾炎+Z94.002 异体肾移植状态，实际患者肾移植病人异体肾移植状态，实际患者肾移植病人编码常见错误编码常见错误5.编码笼统编码笼统：错误错误：K92.204上消化道出血，实际上是肝硬化伴食管静脉曲张破裂造成上消化道出血，实际上是肝硬化伴食管静脉曲张破裂造成正确正确：K74.608+I98.3*肝硬化伴有食管静脉曲张破裂出血肝硬化伴有食管静脉曲张破裂出血编码常见错误编码常见错误3过度编码：有骗取高支付之嫌，医保等
10、评价支 付机构高度关注过度编码：有骗取高支付之嫌，医保等评价支 付机构高度关注 3.1-高编：高编：错误错误： I63.901脑梗死脑梗死实际：I63.902腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 3.2-多编：多编：没掌握编码规则，未核对编码的包括情况没掌握编码规则，未核对编码的包括情况错误错误：M32.112+N08.5* 狼疮性肾损害狼疮性肾损害M32.901 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 正确：正确： M32.112+N08.5* 狼疮性肾损害（狼疮性肾损害（M32类目 是系统性红斑狼疮）类目 是系统性红斑狼疮）编码常见错误编码常见错误4.未联合编码未联合编码 ：要关注编码规则中的包括和不包括情况：
11、要关注编码规则中的包括和不包括情况错误错误 ：I83.901大隐静脉曲张大隐静脉曲张I80.302 下肢静脉炎下肢静脉炎正确正确：I83.103 下肢静脉曲张合并静脉炎下肢静脉曲张合并静脉炎 编码准确性要求之编码员编码准确性要求之编码员ICD具有较强的科学性、技术性、专业性，综合素质要求较高，编码员必须具备临床医学相关知识、具有较强的科学性、技术性、专业性，综合素质要求较高，编码员必须具备临床医学相关知识、ICD分类知识、英语知识和高度责任心。分类知识、英语知识和高度责任心。必须摒弃依靠电脑编码的陋习，严格按照主导词查索引和核对必须摒弃依靠电脑编码的陋习，严格按照主导词查索引和核对必须通读病历
12、，不是依靠首页编码必须通读病历，不是依靠首页编码编码准确性要求之编码员编码准确性要求之编码员建立未归病理报告单管理制度，病理报告直接影响编码的准确性，迟归病理要督促医师及时归档，然后严格按病理进行编码。建立未归病理报告单管理制度，病理报告直接影响编码的准确性，迟归病理要督促医师及时归档，然后严格按病理进行编码。建立与临床医师沟通制度，定期请临床知识丰富的医师对相关知识进行培训，对于诊断和手术操作和临床医师有差异的，定期分科室开展讨论，建立与临床医师沟通制度，定期请临床知识丰富的医师对相关知识进行培训，对于诊断和手术操作和临床医师有差异的，定期分科室开展讨论，互相学习。互相学习。编码准确性要求之
13、编码员编码准确性要求之编码员定期进行专业知识考核，编码错误率高的原因之一是疾病分类知识掌握的不够牢固，因此要定期安排参加人员定期进行专业知识考核，编码错误率高的原因之一是疾病分类知识掌握的不够牢固，因此要定期安排参加人员ICD编码培训班，并反馈给科室人员，建立每月两次的学习制度，进行考核。编码培训班，并反馈给科室人员，建立每月两次的学习制度，进行考核。成立编码质控小组成立编码质控小组 ，挑选年资高，编码经验丰富的编码员负责所有病案的编码检查工作，对重点，挑选年资高，编码经验丰富的编码员负责所有病案的编码检查工作，对重点难点做记录，检查出错误或遗漏要逐人讲解，以难点做记录，检查出错误或遗漏要逐人
14、讲解，以确保编码准确性。确保编码准确性。编码准确性要求之医师编码准确性要求之医师不推荐临床医师直接编码，不推荐临床医师直接编码，ICD编码和临床疾病诊断名称系统是两个完全不同的概念，医生未接受培训编码，进行编码事倍功半还出现错误。编码和临床疾病诊断名称系统是两个完全不同的概念，医生未接受培训编码，进行编码事倍功半还出现错误。医生要按照临床习惯和教科书要求，正确完整的填写疾病诊断和手术操作，编码交给受过培训的专业编码员完成。医生要按照临床习惯和教科书要求，正确完整的填写疾病诊断和手术操作，编码交给受过培训的专业编码员完成。医生与编码员加强沟通，及时解决编码提出的疑医生与编码员加强沟通，及时解决编
15、码提出的疑惑，可以达到提高编码准确的双赢组合惑，可以达到提高编码准确的双赢组合编码准确性要求之管理层编码准确性要求之管理层随着医院对编码准确性要求的提高，医院管理层要增加病案编码员的编制，鼓励培训学习，本着责权利相对应的原则，奖惩分明。随着医院对编码准确性要求的提高，医院管理层要增加病案编码员的编制，鼓励培训学习，本着责权利相对应的原则，奖惩分明。建立与临床沟通机制，比如让编码员参与医院死亡病例讨论，用编码真实反应疾病诊疗过程，而不是一味要求编码员用编码规避低风险死亡，或建立与临床沟通机制，比如让编码员参与医院死亡病例讨论，用编码真实反应疾病诊疗过程，而不是一味要求编码员用编码规避低风险死亡，
16、或规避医疗并发症的编码。规避医疗并发症的编码。国际疾病分类国际疾病分类ICD-10ICD-10基础知识基础知识工具书：结构（共三卷）工具书：结构（共三卷） 一卷内容主要：内容类目表和四位数亚目按：一卷内容主要：内容类目表和四位数亚目按： A、B流行性疾病流行性疾病 C（肿瘤）全身性或一般性疾病（肿瘤）全身性或一般性疾病 D（非恶性肿瘤（非恶性肿瘤 和血液病）和血液病） E（内分泌营养代谢）（内分泌营养代谢） F（精神）（精神） G-N按部位排列的局部疾病按部位排列的局部疾病 Q发育性疾病发育性疾病 S-T损伤损伤ICD-10基础知识基础知识 分类有强烈优先章：分类有强烈优先章：15章妊娠分娩产褥章妊娠分娩产褥O 一般优先分类：一般优先分类：1章传染章传染A/B、2章肿瘤章肿瘤C、5章精神章精神F、16章起源于围生期章起源于围生期P、十七章先天畸形、十七章先天畸形Q、十九章损伤、十九章损伤S/T 最后分类章：最后分类章：18章
