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1、(Heart failure)心力衰竭心力衰竭北京大学医学部病理生理教研室北京大学医学部病理生理教研室 吴立玲吴立玲?PBL教学改革的意义PBL教学改革的意义 ?学习安排学习安排 ?病例介绍病例介绍 ?文献检索方法文献检索方法内容内容内容内容一、一、PBL教学改革的意义教学改革的意义一、一、PBL教学改革的意义教学改革的意义?以授课为基础的学习以授课为基础的学习 (Lecture-Based Learning，LBL)?以问题为基础的学习以问题为基础的学习 (Problem-Based Learning，PBL )?20世纪60年代中后期 加拿大麦克马斯特大学医学院 霍德华.S.巴罗斯是创始人
2、之一20世纪60年代中后期 加拿大麦克马斯特大学医学院 霍德华.S.巴罗斯是创始人之一 ?20世纪80年代后期在北美发展20世纪80年代后期在北美发展 ?1991年，美国70%的医学院1991年，美国70%的医学院 ?90年代后，欧洲部分医学院90年代后，欧洲部分医学院 ?香港大学医学院香港大学医学院起源和发展起源和发展起源和发展起源和发展形式形式形式形式?以病例或病人为基础以病例或病人为基础 ?以学生为中心以学生为中心 ?以小组为单位（610人）以小组为单位（610人） ?提出、分析、讨论、问题提出、分析、讨论、问题基础阶段：认识疾病的机制 临床阶段：疾病的诊断和治疗基础阶段：认识疾病的机制
3、 临床阶段：疾病的诊断和治疗?以问题为中心 强调理论与实践相结合以问题为中心 强调理论与实践相结合?以学生主动学习为主 自主探究，激发学习者的思维以学生主动学习为主 自主探究，激发学习者的思维?以多种学习途径相整合 强调社会性交流合作的作用以多种学习途径相整合 强调社会性交流合作的作用特点特点特点特点?独立思考、分析和解决问题的能力独立思考、分析和解决问题的能力?构建起宽厚而灵活的知识基础构建起宽厚而灵活的知识基础?发展有效的解决问题的技能发展有效的解决问题的技能?发展自主学习和终生学习的技能发展自主学习和终生学习的技能?提高整体素质提高整体素质目标目标目标目标二、学习安排二、学习安排教学方式
4、教学方式教学方式教学方式? 自学自学? 小组报告及课堂讨论小组报告及课堂讨论? 专题报告专题报告2004.6.142004.6.14课题与病例介绍文献检索课课题与病例介绍文献检索课分为4个班分为4个班2004.6.156.17学生查找文献 教师在教研室答疑学生查找文献 教师在教研室答疑2004.6. .186.22制作多媒体课件进行报告及讨论制作多媒体课件进行报告及讨论以15个实验组为单位以15个实验组为单位2004.6.22/23?心力衰竭的理论与实践心力衰竭的理论与实践两个大班，三院心内科专家主持两个大班，三院心内科专家主持专题报告及讨论专题报告及讨论2004.6.23/24?心力衰竭临床
5、试验的回顾心力衰竭临床试验的回顾专题报告及讨论专题报告及讨论两个大班，三院心内科专家主持两个大班，三院心内科专家主持2004.6.25 ?心力衰竭的实验研究心力衰竭的实验研究 ?学生代表进行汇报学生代表进行汇报 ?教师进行讲评教师进行讲评专题报告及讨论专题报告及讨论两个大班两个大班? 小组讨论发言 50%小组讨论发言 50% ? 论文50%论文50%考核考核考核考核? 网上评估网上评估学生学生教师教师论文要求论文要求?与心力衰竭有关的内容与心力衰竭有关的内容?鼓励反映新进展的课题鼓励反映新进展的课题?15002500字15002500字?查阅近5年的文献8篇以上查阅近5年的文献8篇以上?其中英
6、文不少于4篇其中英文不少于4篇病例介绍病例介绍患者男，71岁患者男，71岁主诉：主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时病例一病例一现病史：现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。
7、10年来无心绞痛发作。病例一病例一?该患者心梗后10年是如何维持心功能的？该患者心梗后10年是如何维持心功能的？自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。病例一病例一患者病情出现了什么样的变化?患者病情出现了什么样的变化?入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次
8、，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。病例一病例一?该患者最可能的疾患是什么？该患者最可能的疾患是什么？?需做哪些检查明确诊断？需做哪些检查明确诊断？ECG：陈旧下壁心梗：陈旧下壁心梗 V3-6 ST段下降段下降0.05-0.2mv病例一心梗三项：病例一心梗三项：CK-MB弱阳性弱阳性 CTn(-) Myo(-)这些指标是否正常？有何意义？这些指标是否正常？有何意义？?早期诊断急性心梗的最常用的
9、化验方法早期诊断急性心梗的最常用的化验方法?正常人应为阴性正常人应为阴性?阳性结果可考虑急性心梗阳性结果可考虑急性心梗心梗三项心梗三项心梗三项心梗三项肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。CK-MBCK-MBCK由及两种亚基组成, 有MM, MB, BB三种同工酶。CK由及两种亚基组成, 有MM, MB, BB三种同工酶。? 骨骼肌含MM多骨骼肌含MM多 ? 心肌含MB多心肌含MB多 ? 脑中含BB多脑中含BB多CK-MBCK-MBCK诊断急
10、性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CKCK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CKCK-MBCK-MBMyoMyoMyoMyo肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50
11、%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。CTn or TnTCTn or TnT给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。病例一病例一既往史：既往史：高血压史-年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。高血压史-年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100
12、mmHg。血脂偏高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。病例一病例一体格检查：体格检查： T: 36.2 R: 16次次/分分 P: 120次次/分分 BP: 190/100mmHg病例一病例一神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。?该患者出现呼吸急促，口唇发 绀，肺内布满湿罗音，是表明其 肺功能异常吗？为什么？该患者出现呼吸急促，口唇发
13、 绀，肺内布满湿罗音，是表明其 肺功能异常吗？为什么？辅助检查：辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形病例一病例一该做什么检查？该做什么检查？TG：181mg/dl TC：211mg/dl LDL -C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl化验室检查化验室检查化验室检查化验室检查病例一病例一上述化验检查正常吗？上述化验检查正常吗？诊断：诊断： 冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症病例一病例一病例一病例一?该患者发生心力衰竭
14、 的病因是什么？该患者发生心力衰竭 的病因是什么？?该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭？该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭？?其心力衰竭的主要发病机 制是什么？其心力衰竭的主要发病机 制是什么？?应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗？应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗？女性患者，36岁。女性患者，36岁。病例二病例二主诉：主诉：因发热、呼吸急促及心悸3周入院。因发热、呼吸急促及心悸3周入院。现病史：现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。4年前病人开始于劳动时
15、自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。病例二病例二近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。病例二病例二既往史：既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。病例二病例二体检：体检：T39.6，P161次/分，R33次/分，BP 110/80mmHg。 重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期
16、杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。T39.6，P161次/分，R33次/分，BP 110/80mmHg。 重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。病例二病例二病例二病例二腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。病例二病例二实验室检查：实验室检查：红细胞3.010红细胞3.0101212/L白细胞1810/L 白细胞18109 9/L 中性粒细胞占90% 尿量300-500ml/日少量蛋白和红细胞 尿胆红素（+）/L 中性粒细胞占90% 尿量300-500ml/日少量蛋白和红细胞 尿胆红素（+）病例二病例二血浆总胆红素31.6血浆总胆红素31.6mol/Lmol/L（正常17.1）（正常
