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1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎 北京协和医学院北京协和医学院 中国医学科学院中国医学科学院 刘正印刘正印 北京协和医院北京协和医院 (infective endocantitis,IE) 定义（定义（Definition） 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）是由心脏内膜表）是由心脏内膜表 面感染微生物所致。其特征性损害为赘面感染微生物所致。其特征性损害为赘 生物，为大小不一的血小板和纤维素的生物，为大小不一的血小板和纤维素的 不定型团块，其间网络着丰富的微生物不定型团块，其间网络着丰富的微生物 和中等量的炎性细胞。最常累及心脏瓣和中等量的炎性细胞。最常累及心脏瓣 膜，也可发生在室间隔缺损、腱
2、索或心膜，也可发生在室间隔缺损、腱索或心 内膜的壁层部位。内膜的壁层部位。 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 IE分类分类 自体瓣膜心內膜炎自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis，NVE 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis, PVE 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 按照病原菌分类：金葡菌、草绿色链球菌、真菌等心内膜炎按照病原菌分类：金葡菌、草绿色链球菌、真菌等心内膜炎 感染性心内膜炎 亚急性细菌性心内膜炎 急性细菌性心内膜炎
3、感染性心内膜炎 （infective endocarditis） 按照病程分： 流行病学 US: 每年新发10,000-15,000例；男:女 2-9:1 50% 患者年龄60岁 感染人群：静脉药隐者：S. aureus占82%；人工瓣膜者第一 年发病率1-4%,以后1%；结构性心脏病者IE占全部患者75 %， 包括二尖瓣脱垂伴返流,主动脉双瓣膜、动脉导管未闭、室 间隔缺损、法洛四联症等 China： 发病率不清楚；男:女 3:1 感染人群：儿童IE以先天性心脏病为主；成人风心病减少， 退行变心脏病增加，二尖瓣脱垂伴返流、老年型瓣膜损害、 人工瓣膜、静脉药隐者等 我国IE 呈上升趋势且可能被低
4、估 虽然缺乏人群发病率调查虽然缺乏人群发病率调查，但但 感染性心内膜炎发病呈上升趋感染性心内膜炎发病呈上升趋 势并且可能被低估势并且可能被低估 感染性心内膜炎在心脏病患者住院患者感染性心内膜炎在心脏病患者住院患者 比例从比例从50年代年代0.02%增加到增加到90年代的年代的 0.69%，无基础心脏病心内膜炎患者增加，无基础心脏病心内膜炎患者增加 近近100倍倍 感染性心内膜炎患者抗菌治疗效果有待提感染性心内膜炎患者抗菌治疗效果有待提 高高，病死率仍然较高病死率仍然较高，患者病死率长期保患者病死率长期保 持在持在20%20%- -30%30%之间之间 Figure 3. Frequency o
5、f IE cases in Shanghai0.0%0.1%0.2%0.3%0.4%0.5%0.6%0.7%0.8%1948-57 1958-68 1969-79 1980-89 1990-99Time Period%Among all Internal Medicine Patients%Among all Heart Disease Patients 陈灏珠、范维琥、金雪娟等，陈灏珠、范维琥、金雪娟等，1948-1999 年上海地区住院心脏病病种的变化趋势，年上海地区住院心脏病病种的变化趋势，中华内科中华内科 杂志，杂志，2003，42（12）：）：829-832 主要病原菌主要病原菌:
6、Streptococci: viridans Streptococci Enterococci: Staphylococci: S. aureus, S. epidermidis 次要病原菌次要病原菌: 其他细菌其他细菌:HACEK: Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species 其他其他: Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Mycobact
7、erium tuberculosis, Nocardia asteroides, Coxiella burnetii, etc. 真菌真菌: Candida and Aspergillis species 病原学 病原学 自身瓣膜心内膜炎自身瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间发病距心血管手术时间) 2个月个月 312个月个月 12个月个月 草绿色链球菌草绿色链球菌 金葡菌金葡菌 凝固酶阴性葡萄菌凝固酶阴性葡萄菌 表葡菌等凝固酶表葡菌等凝固酶 阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌 与自身瓣膜心与自身瓣膜心 内膜炎病原菌内膜炎病原菌 相仿相仿 金葡菌金葡菌 其他链球菌其他链球
8、菌 肠杆菌科、铜绿假肠杆菌科、铜绿假 单胞菌单胞菌 金葡菌金葡菌 肠球菌属肠球菌属 肠球菌肠球菌 肠球菌属肠球菌属 肠杆菌、铜绿假单胞菌肠杆菌、铜绿假单胞菌 念珠菌属等真菌念珠菌属等真菌 链球菌属链球菌属 念珠菌属等真菌念珠菌属等真菌 棒状杆菌棒状杆菌链球菌链球菌 念珠菌属等真菌念珠菌属等真菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肠杆菌科细菌、肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 基础疾病和微生物学基础疾病和微生物学 临床表现临床表现周围体征周围体征 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 瘀斑和现状出血瘀斑和现状出血 线状出血线状出血 Roth斑斑 又称中心白点网膜出血又称中心白点网膜出血,为许
9、多全身性为许多全身性疾病的网膜出血特征。疾病的网膜出血特征。 中心白点的病理变化不一中心白点的病理变化不一,细菌性栓塞细菌性栓塞、白血病细胞浸润等均可造成中心白点、白血病细胞浸润等均可造成中心白点出血出血,网膜出血后的止血过程中可因血网膜出血后的止血过程中可因血小板小板-纤维蛋白凝集而形成中心白点纤维蛋白凝集而形成中心白点 （Moritz Roth ，瑞士病理学家），瑞士病理学家） Osler结节（结节（Oslers node） 是一种常见于指（趾）端肉质部位的红色是一种常见于指（趾）端肉质部位的红色、米粒大小、质地柔软、有明显压痛的结、米粒大小、质地柔软、有明显压痛的结节，偶也可见于指（趾）
10、的较近端，一般节，偶也可见于指（趾）的较近端，一般可持续存在数小时至数天。可持续存在数小时至数天。 1909年加拿大生理学家年加拿大生理学家Sir William Osler报道，主要存在于感染性心内膜炎患者中报道，主要存在于感染性心内膜炎患者中。 Shimizu T, Tokuda Y. Oslers node. BMJ Case Rep. 2013 Jan 8;2013. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 Janeway lesions 约约14mm，手掌和足底出现，手掌和足底出现的红色或出血性的皮肤斑（损的红色或出血性的皮肤斑（损害），无压痛，为毛细血管出害），无压痛，为毛细血管出血或微栓塞
11、的表现。血或微栓塞的表现。 多见于急性感染性心内膜炎，多见于急性感染性心内膜炎，亚急性感染性心内膜炎罕见。亚急性感染性心内膜炎罕见。 感染性心内膜炎并发症感染性心内膜炎并发症 心脏：瓣叶溃疡或穿孔心脏：瓣叶溃疡或穿孔,瓣环脓肿，心绞痛、心梗瓣环脓肿，心绞痛、心梗 、心衰、心衰 菌血症、败血症菌血症、败血症 细菌繁殖产生抗体细菌繁殖产生抗体免疫介导血管炎：关节炎、免疫介导血管炎：关节炎、 肾小球肾炎、心包炎肾小球肾炎、心包炎 赘生物脱落赘生物脱落迁徙性脓肿迁徙性脓肿/梗死：肺、心、脑、梗死：肺、心、脑、 肾、脾肾、脾. 感染性血管炎、血管瘤感染性血管炎、血管瘤 血培养诊断流程 针对疑似针对疑似I
12、E的心超检查流程图的心超检查流程图 超声心动图超声心动图 心超是诊断心超是诊断IE的一条主要标准，疑似的一条主要标准，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未的病人必须尽快行心超检查，未 确诊前应每周检查确诊前应每周检查1次心超。低风险病人的阴性心超结果有助于快速、次心超。低风险病人的阴性心超结果有助于快速、 非创伤性地排除非创伤性地排除IE 经胸心超（经胸心超（TTE）应为首选，在评价是否有自体瓣膜性）应为首选，在评价是否有自体瓣膜性IE时，血培养结时，血培养结 果未出时阴性的果未出时阴性的TTE结果已足够用来排除结果已足够用来排除IE，其阴性预测值高达，其阴性预测值高达90%以以 上，但上，但
13、TTE在评估心前区脓肿及对心瓣膜功能失常时的血流动力学评估在评估心前区脓肿及对心瓣膜功能失常时的血流动力学评估 方面优于方面优于TEE。 TTE的敏感度为的敏感度为40%-63%，TEE的敏感度为的敏感度为90%-100%。 符合以下条件时推荐符合以下条件时推荐TEE：（：（1）临床高度怀疑）临床高度怀疑IE但但TTE结果阴性，（结果阴性，（2 ）TTE质量差质量差TEE ，（，（3）具有人工瓣膜或心脏内装置，（）具有人工瓣膜或心脏内装置，（4）阳性结果）阳性结果 的的TTE。若临床高度怀疑为。若临床高度怀疑为IE但经胸心超或经食道心超（但经胸心超或经食道心超（TEE）结果阴）结果阴 性时应在
14、性时应在7-10天后重复天后重复TTE/TEE。在治疗过程中没有必要常规复查心超。在治疗过程中没有必要常规复查心超 。抗感染疗程结束后推荐行。抗感染疗程结束后推荐行TTE以评估心脏和瓣膜的形态及功能。对有以评估心脏和瓣膜的形态及功能。对有 心脏相关并发症或抗生素治疗未痊愈的患者应随访心超，根据临床具体心脏相关并发症或抗生素治疗未痊愈的患者应随访心超，根据临床具体 情况选择情况选择TTE或或TEE。 诊断类型诊断类型 2015 BASC 2014 共识 修改后的修改后的Duck标准标准 抗菌治疗基本原则抗菌治疗基本原则 IEIE需要静脉注射用抗菌药物需要静脉注射用抗菌药物; ; 选择抗菌活性强的
15、药物选择抗菌活性强的药物, ,杀菌剂？杀菌剂？ 疗效确切的药物；疗效确切的药物； 疗程疗程4 4- -6 6周，具体依据细菌与患者情况定；周，具体依据细菌与患者情况定； 抗菌药物剂量宜大；抗菌药物剂量宜大； 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心脏瓣膜赘生物中细菌浓度很高心脏瓣膜赘生物中细菌浓度很高 (10(108 810101010 个个/ /克克) ) 细菌繁殖水平下降细菌繁殖水平下降 作用于细胞壁的杀菌药物作用于细胞壁的杀菌药物 ( (内酰胺类、糖肽类内酰胺类、糖肽类) )的敏感性降低的敏感性降低 在纤维蛋白、血小板等围绕下，在纤维蛋白、血小板等围绕下， 细菌处于休眠状态细菌处于休眠状态 原本
16、敏感的抗菌药物在心内膜炎中相对耐药原本敏感的抗菌药物在心内膜炎中相对耐药 相对较大剂量的作用于细胞壁的杀菌剂通过相对较大剂量的作用于细胞壁的杀菌剂通过 延长疗程并加大剂量才能真正休眠期的细菌延长疗程并加大剂量才能真正休眠期的细菌 Bacteriostatic vs. Bactericidal Activity CID 2004:38 (15 March) BASC2012；丽琳论文 实用抗感染治疗学第一版 利福平联合用药对游离 / 复制期细菌可 能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠 期细菌具有协同抗菌作用，以及预防 利福平耐药变异株的产生 当具备达托霉素用药指征时，给药时必 须采用高剂量方案（每天一次，药量 10 mg/kg），同时联合用药（如磷霉素） 增加抗菌活性、避免出现耐药性
