《功能性内镜鼻窦手术及药物治疗在慢性鼻窦炎鼻息肉治疗中的意义和评价——临床、粘液纤毛输送功能和鼻窦粘膜组织学的研究》由会员分享，可在线阅读，更多相关《功能性内镜鼻窦手术及药物治疗在慢性鼻窦炎鼻息肉治疗中的意义和评价——临床、粘液纤毛输送功能和鼻窦粘膜组织学的研究（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中山大学硕士学位论文功能性内镜鼻窦手术及药物治疗在慢性鼻窦炎/鼻息肉治疗中的 意义和评价临床、粘液纤毛输送功能和鼻窦粘膜组织学的 研究姓名：叶进申请学位级别：硕士专业：耳鼻咽喉科学指导教师：李源2003.5.24中山大学硕士论文( 2 0 0 3 )中文摘要功能性内镜鼻窦手术及药物治疗在慢性鼻窦炎鼻息肉治疗中的意义和评价一临床、粘液纤毛输送功能和鼻窦粘膜组织学的研究中山大学附属第三医院耳鼻咽喉一头颈外科硕士研究生叶进指导老师李源教授摘要慢性鼻窦炎是一种常见的上呼吸道疾病，据估计全球有近1 5 的人群发病。美国国家健康访问调查的统计结果显示，4 5 岁以下的美国人约1 2 报告有慢性鼻窦炎症状。
2、约2 0 的鼻窦炎病人有鼻息肉病，每年施行的鼻窦手术达2 0 万例。每年因鼻窦炎消耗的总费用高达5 8 亿美元。国内目前虽尚无鼻窦炎的流行病学统计数据，但临床观察表明鼻窦炎发病普遍，给社会造成严重负担，使病人生活质量明显下降。慢性鼻窦炎鼻息肉理想的治疗效果应涵盖两个方面：鼻一鼻窦病变的清除和鼻一鼻窦功能的最大恢复。本研究选择I I 型二期慢性鼻窦炎鼻息肉病例，采用功能性内镜鼻窦手术，并联合围手术期药物治疗的综合治疗方法，对治疗后的临床表现、粘液纤毛输送功能和窦粘膜组织学进行了研究。旨在为印证慢性鼻窦炎鼻息肉治疗效果提供依据。1 f 、( 材料与方法1 研究对象与临床资料1 - 1 研究对象按照
3、慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准( 1 9 9 7 年，海1 3 ) ( 以下简称海1 3标准) ，选择慢性鼻窦炎鼻息肉I I 型二期病例共3 0 例。中山大学硕士论文( 2 0 0 3 )中文摘要1 2 一般临床资料与症状3 0 例，男1 7 例，女1 3 例，年龄1 5 5 5 岁，平均3 3 5 岁，病程2 1 5 年。3 0 例均有鼻塞和脓涕，其中9 例伴头昏头痛，7 例伴嗅觉减退或丧失，9 例伴发作性喷嚏1 3 年。全部病例均无前期手术史。1 - 3 术前鼻内镜检查所见3 0 例中，中鼻道息肉2 3 例，息肉1 9 例为单发，4 例为多发。中鼻甲息肉样变7 例，1 8 例钩突肥大或息
4、肉，2 l 例鼻中隔高位偏曲。全部病例鼻道均见粘液脓性或脓性分泌物。1 4c T 影像学表现全部病例术前行鼻窦轴位和冠状位c T 扫描。窦口鼻道复合体区域、上颌窦、筛窦或额窦表现不同程度密度增高影，或窦内积脓，或鼻窦粘膜增厚。除蝶窦外，全部病例均有2 个以上窦受累。其中2 3 例累及双侧。8 例泡性中鼻甲。2 研究方法2 1 手术方法采用M e s s e r k l i n g e r 术式，遵循功能性鼻窦手术的原则，切除息肉，开放病变鼻窦，保留中鼻甲和无息肉样变的鼻窦粘膜，同时解除鼻腔阻塞性病变( 鼻中隔矫正，中、下鼻甲病变切除) 。2 2 围手术期处理2 2 1 术前处理口服头孢类或喹诺
5、酮类抗生素7 d ，或静脉给予先锋V 号3 d 。鼻内喷雾类固醇7 d 。入院后地塞米松静脉点滴3 d ，l O m g d 。2 2 2 术后处理术后2 4 小时抽出鼻内填充物。术腔“休息”2 天后，鼻内镜下清理术腔分泌物和血痂，并用含地塞米松和庆大霉素的生理盐水冲洗术腔。术后用药包括静脉内先锋V ，5 9 d ，3 d ，地塞米松l O m g d ，3 d 。2 2 3 出院后随访处理中山大学硕士论文( 2 0 0 3 )中文摘要随访时间：根据病人术前病变程度、范围和出院前鼻内镜检查情况，嘱出院后或每一周或二周复查，然后根据每次复查的情况决定下一次复查的时间。药物治疗：口服抗生素( 头孢
6、类或喹诺酮类) ，常规剂量，时间一般为2 周，如术腔感染持续存在，可延长用药时间；鼻内喷雾类固醇3 个月；吉诺通0 3B i d ，连续使用至术腔完全恢复和临床症状完全消失；庆大地米盐水冲洗鼻腔，每天一次，至术腔完全恢复和临床症状完全消失：若术腔多发性或反复囊泡生成，或粘膜顽固性水肿、肿胀或增生者给予强的松3 0 m gQ d ，用药时间及剂量视上述术腔病变的程度而定。2 3 鼻粘液纤毛清除率( m u c o c ili a r yt r a n s p o r tr a t e ，耵R )测定采用糖精测量法，分别于术前及术后3 个月测定。2 4 上颌窦粘膜组织学研究2 4 1 标本采取于手
7、术时和手术后l 、3 个月分别取3 0 例手术侧上颌窦后壁粘膜备光镜观察。其中随机取1 0 例标本备扫描电镜观察。2 4 2 标本制备光镜观察标本制各：标本l O 甲醛溶液固定，梯度酒精脱水，石蜡包埋，连续切片，片厚5 um ，置于载玻片上，肛染色。扫描电镜标本制各：标本先用l O O m l 生理盐水、一糜蛋白酶8 0 0 0 u 和透明质酸酶3 0 0ug 混合液反复冲洗，冲净标本表面的血液和粘液，置于2 5 戊二醛溶液中固定，继而1 锇酸固定，梯度乙醇脱水，临界点干燥，离子溅射仪镀金。2 4 3 观察方法与指标光镜观察H E 染色标本：O L Y M P U SB H A 光镜观察，计数
8、炎性细胞，比较手术时、术后1 、3 个月标本炎性细胞数变化。普通光镜观察杯状细胞、粘膜下腺体和粘膜下结构水肿状态( 半定量法：0 ，中山大学硕士论文( 2 0 0 3 )中文摘要1 + ，2 + ，3 + ) 。比较手术时、手术后l 、3 个月粘膜上述结构的病理交化。扫描电镜( T S M T 2 0 0 0 ) 观察：观察粘膜表面纤毛的形态、分布、方向以及数量和排列变化。2 5 资料记录及统计详细记录手术前、后临床表现，鼻内镜检查结果和鼻窦C T 特征，并作比较。数据应用S P S S1 0 0f o rW i n d o w s 软件处理。定量及半定量资料采用配对t检验和w i l c o
9、 x o ns i g n e dr a n kt e s t 检验进行统计分析。P 1 0 ；3 + 为杯状细胞数 1 0 ，且细胞肥大，分泌颗粒丰富。B 粘膜下腺体：观察5 个高倍镜，0 为腺体细胞形态正常，腺管通畅；1 + 为少于1 2 腺体细胞中山大学硕士论文( 2 0 0 3 )材料与方法肥大，形态异常，但腺管通畅；2 + 为1 2 以上腺体细胞肥大，分泌颗粒丰富，但无腺管阻塞；3 + 为1 2 以上腺体细胞形态异常，并有部分腺管狭窄或阻塞。C 粘膜下结构水肿：观察5 个低倍镜( X1 0 0 ) ，0 为粘膜下无明显水肿；1 + 为局限性水肿，大多数粘膜下结构水肿不明显；2 + 为
10、弥漫性水肿和局限性水肿，弥漫性水中不超过3 个低倍镜；3 + 为弥漫性水肿超过3 个低倍镜，粘膜下结构疏松。比较手术时、治疗后l 、3 个月粘膜上述结构的病理变化。( 2 ) 扫描电镜( T S M T 2 0 0 0 ) 观察：观察粘膜表面纤毛的形态、分布、方向以及数量和排列变化。1 2 5 资料记录及统计详细记录治疗前、后临床表现，鼻内镜检查结果和鼻窦c T 特征，并作比较。数据应用S P S S1 0 0f o rW i n d o w s 软件处理。定量及半定量资料分别采用配对t 检验和w il c o x o ns i g n e dr a n kt e s t 捡验进行统计分析，P
11、 O 0 5 为差异有显著性。中山大学硕士论文( 2 0 0 3 )结果结果2 1 治疗前、治疗后1 、3 个月临床表现3 0 例中，治疗后1 个月，各种临床表现已有明显改善。治疗后3 个月，全部病例鼻塞症状解除，2 2 例无脓涕和脓涕明显减少，7 例嗅觉减退者均恢复，6例喷嚏明显减少，9 例头昏头痛者8 例消失。治疗后1 个月、3 个月和治疗前临床表现的情况和比较见表4 、5 和6 。表43 0 例慢性鼻窦炎鼻息肉治疗前、治疗后1 、3 个月临床表现( 例)鼻塞一为消失：1 + 为偶有鼻塞；2 + 为减轻，但仍中度鼻塞：3 + 为无改善。脓涕一为消失；1 + 为偶有脓涕；2 + 为较前明显减
12、少；3 - t - 为无改善。表53 0 例慢性鼻窦炎鼻息肉治疗前、治疗后1 、3 个月临床表现( 例)头昏头痛一为消失；1 + 为偶有头昏头痛；2 + 为无改善。嗅觉减退一为完全恢复；1 + 为部分恢复：2 + 为无改善。喷嚏一为喷嚏数明显减少：+ 无改善。- 9 -中山大学硕士论文( 2 0 0 3 )结果表63 0 例慢性鼻窦炎鼻息肉治疗后l 、3 个月与治疗前临床表现比较6 治疗后3 个月与治疗前比较p O 0 12 2 治疗前、治疗后1 、3 个月鼻内镜检查3 0 例中，治疗后1 个月，9 例术腔已基本上皮化，其余病例术腔均有不同程度粘膜水肿、囊泡及粘脓性分泌物。治疗后3 个月，2
13、6 例术腔完成上皮化，各窦口宽敞，占8 0 7 ，但其中7 例上颌窦内仍有少量粘脓性分泌物。余4 例仍有较明显的粘膜水肿或局限性囊泡，但均无息肉复发。2 3 治疗前、治疗后M T R 测定治疗后3 个月的M T R 较治疗前明显加快，配对t 检验表明差异有显著性( 见表7 及图1 ) 。表7治疗前、治疗后3 个月M T R 值( m I n m i n )中山大学硕士论文( 2 0 0 3 )结果一定时阿图1 治疗前、后M T R 值统计结果图2 4 上颌窦粘膜组织学2 4 1 光镜观察( 1 ) 手术中所取标本显示粘膜上皮下固有层大量炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，其次依次为浆细胞、嗜酸性粒细
14、胞和中性粒细胞( 见照片1 、2 ) 。治疗后l 、3 个月，炎性细胞浸润明显减少( 见照片3 、4 ) 。手术时、治疗后1 、3 个月炎性细胞计数结果见表8 。表8手术时、治疗后1 、3 个月炎性细胞计数治疗后1 个月与手术时比较，p K O 0 1治疗后3 个月与治疗后1 个月比较，p O 0 5中山大学硕士论文( 2 0 0 3 )白 结果( 2 ) 手术时所取标本粘膜下水肿明显，杯状细胞及腺细胞胞体肥大，胞浆丰富，充满分泌颗粒，呈高分泌状态( 见照片5 、6 ) 。治疗后1 、3 个月，粘膜下水肿较手术时有明显减轻，但杯状细胞和腺细胞形态改善不明显( 见照片7 、8 ) 。杯状细胞、粘
15、膜下腺体、粘膜下结构水肿的半定量等级分析结果见表9 A 、9 B 。表9 A 手术时与治疗后杯状细胞、粘膜下腺体、粘膜下结构水肿的比较表9 B 手术时与治疗后杯状细胞、粘膜下腺体、粘膜下结构水肿的比较2 4 2 扫描电镜观察手术中所取标本粘膜表面上皮细胞间隙增宽，见大量散在的杯状细胞，纤毛排列紊乱、稀疏、粘连、倒伏或断裂等，部分区域纤毛呈斑块状缺失( 见照片9 ) 。治疗后3 个月标本纤毛密度明显增加，但纤毛尚细短，排列欠整齐( 见照片1 0 ) ，一些标本仍见有区域性纤毛稀少和缺失现象，主要见于病变较重的病例( 见照片1 1 ) 。中山太学硕士论文( 2 0 0 3 )讨论讨论3 1 功能性
16、内镜鼻窦手术的概念及在治疗中的意义2 0 世纪7 0 年代。医生们发现，经典的C a l d w e l l 一L u c 术式把窦内粘膜完全切除( 根治性手术) ，手术后上颌窦炎的症状仍然没有改善或虽改善又复发，且建立的下鼻道开窗有重新闭合或狭窄的趋向。再次手术发现，大多数前期手术后的上颌窦壁覆盖着新生的纤维组织，甚至完全充满窦腔。进一步的病理学研究证实新生的纤维组织内有大量的炎性细胞浸润，表明窦内炎症仍然存在。纤维组织增生是窦粘膜切除后的代偿机制所然，且不具备粘膜所原有的生理功能，特别是粘液纤毛清除功能，故窦内炎症仍然无法避免再发生。研究者尝试在手术中仅切除有病变的枯膜，保留正常的粘膜，收到意想不到的效果。随着药物治疗的进展，医生们发现属可逆性病变的粘膜通过手术后的药物治疗亦能逐渐恢复正常。因此最初的功能性鼻窦手术概念是C M d w e l l - L u c 手术应保留正常的粘膜和可逆性病
