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1、分类号：R 6 1 9 + 3密级：学位类别：科学学位口专业学位窭学校代码：学号：学科门类： 又肄眚科鼻母硕士学位论文M A S T E R SD I S S E R T A T I o N论文题目：E R C P 术后胆管炎发生的危险因素分析TIT LE ：A n a l y s i so ft h er i s k f a c t o r sf o rp o s t E R C Pc h o la n g i t i s一级学科：临床医学二级学科：外科学普通外科论文作者：陈建军指导教师：王西墨教授导师组成员：江涛教授李文教授天津医科大学研究生院二。一三年五月2 眩6 酬 淼畔学位论文原创性
2、声明l I I II II I II II II I II IIn l Y 2 3 9 6 4 21本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位敝作者签名：监蝇日期：洲，钻肌日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借
3、阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文，并编入有关数据库。保密口，在年解密后适用本授权书。本论文属于不保密区7 。( 请在相对应的方框内打“”)学位论文作者签名：导师签名：E l 期：V 仍日期：聊弓年月臼年r 尉日天津医科大学硕士学位论文中文摘要目的：通过回顾性分析我院普通外科2 0 0 9 年1 月一2 0 1 1 年5 月进行E R C P检查的病例资料，明确E R C P 术后胆管炎的发生率，并通过L o 百s t i c 多因素回归分析明确与其相关的危险因素，同时结合李文教授在E R C P 操作过程中的经验，探讨可能的预防措施，以降低E R C P 术后胆管炎的发生率。方法：回顾
4、性分析了天津市人民医院2 0 0 9 年1 月- 2 0 1 1 年5 月间1 2 0 4 例成功进行E R C P 检查的患者资料，分析患者相关因素( 年龄，性别，疾病良恶性，壶腹周围憩室，肝移植术后，胆总管宽度等) 、术中操作相关因素( E S T 术，预切开，内镜取石术，E N B D 术，E R B D 术，E P B D 术等) 、操作难度、其他相关因素( 鼻胆管引流，残余结石) 对于E R C P 术后胆管炎发生的影响。首先对每个因素进行单因素分析，计量资料采用独立样本t 检验，分类变量采用卡方检验或F i s h e r 精确概率法进行相关性检验。再对其中有统计学意义的因素进行L
5、 o g i s t i c 多因素回归分析，明确E R C P 术后胆管炎的危险因素及其相关性。采用S P S S l 9 0 统计软件进行数据处理。结果：通过回顾性分析共有1 2 0 4 例成功进行E R C P 检查的病例，插管的成功率为9 7 9 7 ，其中有2 7 例符合E R C P 术后胆管炎诊断标准，E R C P 术后胆管炎的发生率为2 2 3 ，总的并发症发生率为5 9 0 。单因素分析的结果显示：恶性疾病，肝移植术后，壶腹周围憩室及塑料支架置入术与E R C P 术后胆管炎的发生有关( P 0 0 5 ，两组胆总管宽度无明显差异( 表5 ) 。表5 胆总管宽度2 2 2
6、术中操作相关因素我们选取了一些常用的E R C P 术中操作，进行统计。通过卡方检验分析得出，在术中操作的影响因素中，塑料支架置入术与E R C P 术后胆管炎的发生相关( 表6 ) 。表6 术中操作相关影响因素天津医科大学硕士学位论文E R C P 术后胆管炎发生的危险因素分析我们按手术的操作难度将患者分组，对比各组间的E R C P 术后胆管炎的发生率有无明显差异。经过卡方分析后P = 0 7 1 8 ，P 0 0 5 ，提示E R C P 术后难度与E R C P 术后胆管炎的发生无明显关系( 表7 ) 。2 2 4 其他相关因素我们选取了术后鼻胆管是否引流通畅及是否存在残余结石做为其他
7、相关的危险因素进行分析，其中只有8 2 2 例患者行E N B D 术，其中1 8 例发生E R C P 术后胆管炎，对其进行卡方检验后，未发现残留结石及鼻胆管引流与E R C P 术后胆管炎的发生有关( 表8 ) 。表8 其他相关影响因素2 3 多因素分析以E R C P 术后出现胆管炎为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，进行L o g i s t i c 回归分析。结果可以看到恶性梗阻、肝移植术后和塑料支架置入术均为E R C P 术后胆管炎发生的危险因素，而壶腹周围憩室作为可能的保护行因素，不具有统计学意义。在危险因素中以恶性疾病的危险性的最高( 表9 ) 。天津医科大
8、学硕士学位论文E R C P 术后胆管炎发生的危险因素分析3 讨论E R C P 是所有消化内镜技术中最具挑战性的一项内镜技术，技术难度大，失败率高。即使在“专家”级别的内镜医师手中，E R C P 仍然有其固有的手术风险。同时随着影像学检查及外科手术的进步，尤其是腹腔镜的广泛应用，现在已经不能总是认为E R C P 总比外科手术安全。E R C P 操作医师目前面临的直接问题就是设法减少操作的风险，其中很重要的方法就是选择合适的适应症，对有高风险的患者采用一些预防措施，或是选用其他更为安全的治疗方式。本研究中总的E R C P 术后并发症发生率为5 9 0 ，国内外报道的并发症发生率5 一1
9、 2 9 ，而本中心的患者存在一些特点1 患者年龄相对较高：本研究中患者的平均年龄为6 5 7 岁。而其他文献报道的患者年龄为4 8 7 - 5 8 5 岁。2 本研究中肝移植术后的病例数较多，有7 9 例( 1 2 7 ) 肝移植术后的病例，肝移植术后患者操作难度较大，术后并发症的发生率也较一般患者高，而天津市人民医院经常接受外院转院治疗的患者，这些患者由于难度较大，在其就诊医院往往无法得到有效治疗，加之就诊时间有所延误，这也在一定程度上增加了本中心E R C P 术后并发症的发生率。E R C P 术后胆管炎的发生率在国外的报道中为0 5 7 - 5 5 。8 ，而国内文献中报道的胆管炎发
10、生率为1 6 - 3 5 3 ”1 6 ，由于人种，饮食，围手术期处理有很大差异，我们很难借鉴国外的数据。国内外胆管疾病的发病规律不同，国内胆管结石的发病几率较高，而国外的胰腺疾病发病率较高；国外的E R C P 操作多为门诊手术，手术结束后观察数小时并测量血淀粉酶含量，只有出现并发症或可疑并发症时才会入院治疗，而国内多在术前住院观察，术后也会常规观察两天，无并发症发生后才会出院。因此在胆管炎的诊断上不能简单的搬用国外的标准1 0天津医科大学硕士学位论文E R C P 术后胆管炎发生的危险因素分析( 表1 0 ) 。国外以体温超过3 8 。C 且持续2 4 - 4 8 h 来诊断胆管炎，但国内
11、由于多在住院期间发热，通常会给予退热处理，体温不会持续很长时间。所以本研究采用了由第二军医大学附属长海医院提出的E R C P 术后胆管炎的诊断标准。表10 国外经典E R C P 术后胆管炎诊断标准3 1E R C P 术后胆管炎的发生机制正常的胆道系统内应该是无菌的，但当细菌侵入胆道系统，在其中生长繁殖，细菌及内毒素通过胆血屏障，就会引发胆管炎的发生。正常情况下胆道系统具有防御机制，能有效的防止胆管炎的发生，当疾病或E R C P 操作破坏其正常防御机制就会导致E R C P 术后胆管炎的发生1 7 。3 1 1 胆汁引流不畅胆汁引流不畅是发生E R C P 术后胆管炎最重要的原因，正常的
12、胆汁排出能有效的预防肠道细菌入侵及繁殖，而一旦由于疾病或其他原因导致胆汁淤积，细菌很容易在其中繁殖，同时由胆汁排出不畅，导致胆道系统内压力升高，细菌和内毒素会通过胆血屏障逆行入血，从而引起菌血症或胆管炎的发生。3 1 2O d d i 括约肌功能受损正常的O d d i 括约肌具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用，能有效的防止细菌进入胆道系统。但疾病或E R C P的部分操作可能会损伤O d d i 括约肌功能，如反复插管、E S T 术、E R B D 术等，使胆道系统失去了屏障功能，使细菌容易进入胆道系统从而引起胆管炎的发生。3 2E R C P 术后胆管
13、炎的危险因素3 2 1 性别与年龄高龄患者尤其是8 0 岁以上高龄患者往往是开腹手术的相对禁忌症，E R C P技术给这些患者提供了疾病治愈和缓解的可能，国内张荣春等人报道高龄患者的E R C P 术后并发症相对升高，但这可能由于恶性肿瘤患者所占的比例增高有关1 8 ，而以往多数研究认为年龄不是E R C P 术后胆管炎的危险因素，但是K o s t r z e w s k a 等人的研究指出E R C P 术后胆管炎的发生率随着年龄的增长而随之天津医科大学硕士学位论文E R C P 术后胆管炎发生的危险因素分析增加，每年升高1 1 4 6 。本研究中年龄并不是E R C P 术后胆管炎相关危
14、险因素，本中心曾对9 7 岁高龄的患者成功施行E R C P 手术，术后恢复顺利。但对于高龄患者术前应进行充分的评估，对于合并有心肺系统疾病或一般情况较差的患者一定要慎重的决定是否行E R C P 检查。女性是目前公认的E R C P 术后胰腺炎的危险因素1 9 ，但很少有研究认为女性与E R C P 术后胆管炎的发生相关，而本研究也未发现性别与E R C P 术后胆管炎的关系。3 2 2 恶性疾病与E R C P 术后胆管炎的关系某些恶性疾病常侵犯胆道系统引起胆管梗阻，比较常见的如胆管癌，胆囊癌，胰头癌等，一旦出现胆道梗阻，患者就会出现梗阻性黄疸，过去主要采用手术或经皮肝穿刺胆道引流( P
15、T C D ) 进行治疗，而随着内镜治疗技术的迅速发展，目前临床上最常见的解决方法就是通过放置胆道支架或鼻胆管引流来解除梗阻，进行姑息性治疗。由恶性肿瘤引起的胆道梗阻程度较严重，且容易侵犯周围多支胆管，尤其是高位的恶性梗阻( 如肝门胆管癌) ，我们很难在所有梗阻的胆管内放置支架引流，会使胆汁引流变得十分困难，一旦造影剂或细菌进入梗阻的肝内胆管会很难排除，引起胆汁淤积感染，从而引发胆管炎。胆道存在梗阻还会引起胆道内压力的升高，淤积胆汁中的细菌或内毒素就可能突破胆血屏障，逆行入血，造成败血症，严重者甚至导致患者的死亡。国外的研究也指出肝门胆管梗阻的患者发生E R C P 术后胆管炎的几率明显增加1
16、 0 。对于存在恶性高位胆道梗阻的患者，如肝门胆管癌的患者，尽量不注或少注入造影剂，通过术前M R C P 的评估，明确梗程度和位置，尽量将所有梗阻的胆管进行充分的引流。而本研究中恶性疾病病例数共2 0 9 例，发生E R C P 术后胆管炎有1 3 例，发生率为6 2 2 。3 2 3 肝移植术后与E R C P 术后胆管炎的关系肝移植术是对于各种肝脏终末期疾病患者的主要治疗方法，目前在全国较大的医学中心已经广泛开展，但是其术后的胆道并发症如胆管吻合口狭窄和胆瘘是最常见也是最难处理的并发症。E R C P 不仅作为诊断手段，还是创伤较小的治疗方法，通过球囊扩张、放置支架治疗胆管吻合口狭窄，放置鼻胆管引流治疗胆瘘2 0 。肝移植术后患者由于长时间服用免疫抑制剂，常导致免疫功能低下，同时肝移植术后的患者胆管吻合口常存在狭窄，术后引流不畅也可能会导致E R C P1 2天津医科大学硕士学位论文E R C P 术后胆管炎发生的危险因素分析术后胆管炎的发生。C o t
