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1、基层医疗卫生现状分析和政策建议湖北省财政厅王华新4 月6 日，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见( 中发【2 0 0 9 】6 号，以下简称医改意见) ，提出了“用3 年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系”等具体 政策目标，并明确地方政府在政府卫生投入等方面承担主要责任。当前，因地制宜制定具体实施方案，有序推进这一重大民生改革，是各级政府极为迫切的重要任务。 本课题组就医改的一个主要内容一一基层医疗卫生服务进行了专题调查研究。在对全省基层医疗卫生状况进行综合7 解的基础上，抽样选取部分市县的乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，分别作为农村和城市基层医疗卫生机构的调研样本，运用定性分
2、析与定量分析相结合的方法，剖析目前存在的问题及成因，并提出相应政策建议。一、基层医疗卫生发展现状长期以来，省委、省政府高度重视基层医疗卫生事业的发展，各级政府认真贯彻落实国家各项方针政策，健全了基层医疗卫生服务体系和公共卫生服务体系，完善了服务功能，提 高了人才队伍素质，建立了新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险和医疗救助制度，一定程度上缓解了群众“看病难、看病贵”问题，人民群众的健康水平明显提高，全省基层医疗卫生事业发展取得了显著成就。( 一) 基层医疗卫生服务体系基本建立1 、农村基层医疗卫生服务体系基本建立。一是服务网络基本建立。截至2 0 0 9 年3 月， 全省共有乡镇卫生院12
3、0 3 个，每个乡镇都有一所政府举办的乡镇卫生院( 宜城市除外) ，有卫生技术人员5 8 7 4 0 人，其中执业( 助理) 医师2 4 6 7 5 人，注册护士15 2 8 9 人；2 6 2 3 5 个行政村中建有2 43 3 0 个村卫生室，覆盖率达到9 2 以上。乡镇卫生院服务能力稳步提高，服务量快速增加。20 0 8 年，全省乡镇卫生院门诊总诊疗人次3 3 8 2 8 2 万人次，较上年增长9 7 7 ；出院人数1 2 0 5 5 万人，较上年增长3 5 5 6 ；病床使用率5 83 1 ，较上年增长1 8 3 5 。我省以乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的乡村两级医疗卫生服务网络已
4、基本形成。二是管理 体制基本理顺。实行了各级政府分级管理，以县( 市) 为主的管理体制。管理体制工作的重点是乡镇卫生院实行“县办县管”，村卫生室在独立核算的原则下，实行人员、机构，业务、财务、药品“五统一”的“乡村一体化”管理。截至2 0 0 8 年底，全省乡镇卫生院基本完成了人员、业务和经费上划县级管理的工作。乡村卫生服务管理一体化进一步完善和深化，覆盖率已达7 2 6 。2 城市医疗卫生服务体系初步建立。一是服务网络基本建立。截至2 0 0 8 年，全省城市社 区卫生服务机构1 1 1 8 个( 不含非独立机构，包含二级以下医院) ，与2 0 0 6 年的6 6 4 个相比，增加7 近一倍
5、。其中：社区卫生服务中心1 9 0 个，社区卫生服务站9 2 8 个。社区卫生服务机构有卫生技术人员1 23 5 5 人，其中执业( 助理) 医师5 0 4 6 人，注册护士4 4 2 5 人。二是提供一般常见病及多发病的初级诊疗服务。三是全面实施社区基本医疗服务“5 免6 减”普惠政策，部分地方对减免的范围进一步扩大，减免费用由财政给予补助。四是全面实现与医疗保险的无缝对接，全省9 3 的社区卫生服务中心和8 4 的服务站已确定为医保定点机构，个人自付比例最低降到6 ，住院起付标准最低降到20 0 元，低保对象等弱势群体社区首诊率超过8 0 。 五是探索开展了社区首诊制、双向转诊等工作，大力
6、推进中医药进社区。社区卫生服务机构的利用率明显提高。2 0 0 8 年，社区卫生服务中心门诊总诊疗人次7 9 4 7 9 万人次，较上年增长17 76 ；出院人数8 3 万人，较上年增长8 9 4 7 ；病床使用率4 9 2 9 ，较上年增长1 0 6 1 。以城市社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系初步建立。( 二) 基层公共卫生服务网络基本建立 1 农村公共卫生服务体系建设不断加强。依托农村医疗卫生服务网络平台，不断完善农村医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立农村公共卫生服务体系。近年来，通过实施基层疾病预防控制和农村卫生三项建设，支持农村艾滋病和血吸虫病等重大疾病防治，以及叩睾
7、低孕产妇死亡和消灭新生儿破伤风”等项目的实施，金省农村公共卫生的整体服务能力有了根本性提升，农民主要健康指标得到较大改善。实施现代结核病控制策略的县( 市) 已经达到10 0 。艾滋病防治的工作机削己初步建立，己发现艾滋病病例的乡镇能够为感染者和患者提供现代预防保健咨询服务，较好地落实了对艾滋病人的。四免一关怀”等救助政策。从2 0 0 4年开始，全省已连续五年对晚期血吸虫病人实施免费救治。2 城市社区公共卫生“网底”功能初步得到体现。全省3 8 个城区家庭健康档案建档率 达到6 0 5 8 ，普遍开展7 健康教育、计划免疫接种、妇幼保健、老年保健等社区公共卫生服务工作。高血压，糖尿病病例管理
8、率分别为73 和65 。( 三) 新型农村合作医疗制度运行良好我省作为全国首批新型农村合作医疗试点省份，从2 0 0 3 年起在部分县( 市) 开始试点， 经过六年多时间的努力，全省新型农村合作医疗实现了全覆盖。截至20 0 9 年3 月，全省10 2个县( 市、区) 中有农业人口的9 5 个县( 市、区) 均已开展7 新型农村合作医疗工作，全省参合人数为3 7 1 4 万人，参合率达9 4 。在试点工作中，我省不断完善财政专户管理模式，规范试点行为，保证新型农村合作医疗制度公平、公正、有效运行，保证农民受益，成效显著。2 0 0 8 年例均住院7 1 、助已达到1 1 5 6 元，实际住院补
9、助率4 2 ，与20 0 3 年的例均住院补助5 0 4 1 5元和实际住院补助率2 7 0 2 相比，补助水平有了较大提高随着参合农民受益水平的不断提高，参合农民医疗费用个人负担比例逐步降低，新型农村合作医疗制度在一定程度上缓解7 农民看病就医困难问题。( 四) 政府加大对基层卫生事业的投入力度近年来，随着经济社会的快速发展、公共财政实力的增强，国家对卫生工作的重视程度不断加强。在卫生事业的投入方面，特别是在对基层卫生基础设施、基层卫生事业和新型农村合作医疗补助等方面加大了投入力度。1 基层卫生的基础设施投入情况。近年来，在中央的支持下，省级财政不断加大对基层卫生基础设施的投入力度，有力提升
10、了基层卫生的服务能力。20 0 4 2 0 0 8 年，我省共筹集基层卫生项目建设资金4 2 亿元，支持了全省8 1 1 个乡镇卫生院和4 7 6 个村卫生室的建设。2 、乡镇卫生院的财政1 1 、助情况。20 0 4 年至20 0 8 年，财政对乡镇卫生院的补助从3 2 2 7 8 万元增加到6 3 6 6 6 万元，翻了一番，年均增长18 5 ，略高于总收入年均增长18 4 6 的水平( 见表1 ) 。表12 0 0 4 2 0 0 8 年全省乡镇卫生院财政补助情况表 单位：万元项目20 0 4 丘2 0 0 5 篮2 0 0 6 丘20 0 7 丘20 0 8 丘一、收入总额20 40
11、8 12 2 4 16 62 5 2 8 4 73 19 l3 240 18 8 8= 、财政补助收入3 2 27 83 4 8 5 73 8 9 3 75 6 5 9 663 6 6 6增长颈度2 “ 94 0 8 017 6 5 97 0 70增长比例7 9 91 1 7 04 5 3 512 4 9占收入比重1 5 8 215 5 5l54 0l77 3l5 8 4( 注：数据来源于瑚北省卫生财务年报资料。)3 城市社区卫生的财政t l 、助情况。20 0 8 年，各级财政对社区卫生的投入为2 8 5 3 6 万元较上年增长3 8 0 1 ( 见表2 ) 。20 0 7 丘2 0 0 8
12、 丘增加额增长率合计20 6 7 72 8 53 67 8 5 93 8 0 l中央9 8 0 31 15 9 217 8 91 8 2 5省级27 693 7 2 19 5 23 4 3 8地方8 1 0 5l3 2 235 1 1 863 15( 注：数据来源于湖北省财政统计数。)4 、新型农村合作医疗的财政1 1 、助情况。20 0 4 - 2 0 0 8 年，各级财政对新型农村合作医疗的补助资金共计4 7 7 8 亿元，占基金总收入的75 9 6 。财政补助资金占基金总收入的比重从2 0 0 4年的3 7 0 4 ，增加到20 0 8 年的8 4 6 9 ，翻7 一番多。20 1 0
13、年，随着财政补助标准的提高，各级财政将进一步加大对新农合的补助力度。( 表3 )合计2 0 0 4 生2 0 0 5 年2 0 0 6 年2 0 0 72 0 0 8 篮 l 财政补助4 77 7 8 94 4 358 33 1 )4 5 9 5 0l3 8 8 8 62 8 0 18 8 基金收入6 2 8 9 9 21 1 9 7 22 8 55 97 1 7 271 8 5 8 853 3 0 8 4 9 占比7 5 9 637 0 42 9 ”6 4 0 67 4 7 28 4 6 9二、主要问题近年来，我省基层卫生事业有了较大发展，但是，用科学发展观来衡量，城乡基层卫生事业发展不平衡
14、的问题还比较突出，公共卫生与基本医疗服务还不能满足人民群众日益增长 的健康需求。概括而言，主要体现在以下几个方面：( 一) 基层医疗卫生发展不平衡基层医疗卫生机构在基础设施建设，设备配置、卫生技术人员的数量和素质等方面城乡 之间、地区之间都存在明显差距，医疗保障体系城乡各成一体，造成了基层卫生事业发展不平衡。1 基层卫生资源配置不平衡。城乡之间、区域之间卫生资源分布差距大。卫生资源总量8o 配置在城市，全省6 6 的农业人1 2 ，只拥有3 3 的床位，27 的业务用房，4 0 的卫生医务人员，7 4 的总资产。先进的医疗仪器设备和技术、高级卫生技术人员主要集中在城市医院，而农村卫生资源匮乏，
15、卫生技术人才严重不足。 2 医疗保障存在城乡差别。目前，我国城市实行城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，农村实行新型农村合作医疗制度，各成体系，城乡医疗保障制度在筹资方式和水平、运作方式、保障水平方面存在差异。如筹资方式，城镇职工基本医疗保险筹资主要是单 位和个人缴费，而城镇居民医疗保险和合作医疗主要是财政补助和个人缴费；如筹资水平，城镇职工医疗保险每人每年平均1 2 0 0 元左右，而居民医保和合作医疗在t 0 0 2 0 0 元左右；如保障水平，20 0 8 年，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险住院补偿率分别在7 0 和5 0 左右，而新农合的住院补偿率则仅为4 2 。医
16、疗保障的城乡差别为将来的城乡医疗保障一体化带来了不便。( 二) 基层医疗卫生机构的公共卫生服务职能有待加强近年来，国家出台一系列相关政策，明确了城乡基层医疗卫生机构的职能和性质。20 0 2年12 月关于农村卫生机构改革与管理的意见中指出乡镇卫生院的职能是“提供以预防保 健、基本医疗、健康教育、计划生育、康复等为主要内容的综合服务”，“乡镇卫生院一般不能向医院模式发展”；2 0 0 6 年2 月国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见中提到，城市社区卫生服务机构“提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的”。这决定了城乡基层医疗卫生机构是以为社区( 乡镇) 内居民提供公共卫生服务和基 本医疗服务为主，不以营利为目的，特别是政府主办的城乡基层医疗卫生机构是公益性质，这也正是基层卫生服务与医院服务的最大区别。但是，从调研情况看，多数城乡基层卫生机 构的主要服务内容还没有脱离医院
