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1、原创性声明本人声明:所呈交的硕士学位论文，是本人在指导教师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内 容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学 位 论 文 作 者 签 名 : 毅 了日 期 : 03 年石 月群日关于论文使用授权的说明本人同意学校有权保留并向国家有关部门送交学位论文复扣件，允许论文被查阅和借阅。同 意( 或不同 意) 学校及国家有关机构可以 公布论文的全部或部分内容， 可以 采用影印、 缩印或 其他复制手段保存论文。论 文 作
2、者 签 名 : 形 尹 日 期 : 03 年6 月 夕 日指 导 教 师 签 名 : 不 巍 日 期 : 9年 月 夕 日吉林大学硕士学位论文提要本文总结了我科 1 9 9 9 年 1 2月2 0 0 3 年 1 月收治的1 5 8例直肠癌行全直肠系膜切除术患者的临床资料，并就全直肠系膜切除术的应用解剖、 概述、适应症、术中注意事项、 术后效果、存在的问题及解决方法等方面进行了综述。通过分析我们得出低位直肠癌在直肠癌中占主要地位， 低位直肠癌行治愈性切除后存在着较高的局部复发率及术后性功能和泌尿功能的障碍，因此，在世界范围内有关直肠癌， 特别是低位直肠癌的治疗，一直是困扰外科界的一大棘手问题。
3、 T H E技术在临床上应用以 来， 上述问 题得以改观， 在我们总结的1 5 8 例直肠癌患者的临床资料中发现，在实施 T H E的基础上，配合吻合器的应用，低位前切除术达到了 很好的根治效果， 可获得与腹会阴联合切除术相同的疗效， 并使低位或超低位吻合成为可能， 提高了 低位直肠癌的 保肛率， 并有效地降 低了 术后局部复发等并发症， 大大地提高了直肠癌患者的术后生活质量， 但行T HE 技术仍存在着一些问题亚待进一步解决， 如术后吻合口 痰、肛门功能等情况，故在临床应用中 仍需改进。吉林大学硕士学位论文综述T HE在低位直肠癌中的应用大肠癌在我国恶性肿瘤发病中的地位正迅速上升， 仅在上海
4、地区， 近2 0 年大肠癌发病率男性上升1 0 4 %，女性上升9 9 % ， 发病率己占 恶性肿瘤的 第4 位 I 。 直肠癌中以低位直肠癌多见， 约占全部直肠癌的7 0 % a -7 5 % ， 近年来，外科治疗在根治切除的前提下，越来越注重术后生活质量， 低位和超低位切除术即是保存正常排便机能的最佳术式 2 7 。 但由 于低位直肠癌行治愈性切除后存在着较高的局部复发率及术后性功能和泌尿功能的障碍，因此，在世界范围内有关直肠癌， 特别是低位直肠癌的治疗， 一直是困扰外科界的 一大棘手问 题。 1 9 8 2 年由H e a l d 1 s ， 提出 全直肠系膜切除术( t o t a l
5、 m e s o r e c t a l e x c i s i o n ,T M E ) 或称直肠周围系膜全切除术 ( c o m p l e t e c i r c u m f e r e n t i a l m e s o r e c t a le x c i s i o n ,C C M E ) 这一新技术， 上述问 题才得以 改观 4 - 7 1目 前， T HE正得到越来越广泛的认可和应用， 并己成为直肠癌手术的“ 金标准” 。 本文就目 前T M E 在临床上的应用情况及存在问题进行综述。吉林大学硕士学位论文一、解剖学基础( 1 )直肠系膜: 直肠系膜是外科学名词， 解剖学上并无
6、此名称。 完整地切除直肠系膜是当今直肠癌外科的基本步骤之一。 N a n o 1 8 1 等应用2 0 具 ( 防腐3 ， 新鲜1 7 ) 尸体解剖研究 证实， 无论是在新鲜尸体还是在防 腐尸体上， 直肠系膜是一个容易辨认的独立结构， 它是由疏松的结缔组织构成， 位于直肠的后方， 其内富含淋巴、 血管组织 9 . 1 0 1 r外表覆盖一层薄片结构即盆脏筋膜， 其从直肠的后方、两侧三个方向包绕直肠，并在侧方与环绕血管和腹下丛的结缔组织及 “ 侧韧带”融合。在 S 4椎体前方盆脏筋膜和盆壁筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骸骨筋膜 ( 或韧带) 。在直肠骼骨筋膜的尾侧，盆脏系膜呈双层结构，分为前
7、叶和后叶， 支配泌尿生殖系统的内脏神经穿行于两层之间 1 0 3( 2 ) D e n o n v i l l i e r s 筋膜: 1 8 3 6 年法国学者D e n o n v i l l i e r s在解剖 1 2具人体标本后发现了该结构的存在，此后他又对该筋膜的 位置、比 邻关系等作了 更详细的 描述 1 1 . 1 2 1但 是， 在 其 起 源 及 解 剖 结 构 等方 面 存 在 着 分 歧8 1 1 l o N a n o 18 1吉林大学硕士学位论文等的 研究 认为: D e n o n v i l li e r s 筋膜下起自 会阴 筋膜( p e r i n e a
8、 la p o n e u r o s i s ) ， 向 上 与D o u g l a s 窝处的 腹膜 相 连， 然后向 两侧方与环绕血管和腹下丛的结缔组织融合， 其成分也从薄而 透 明 变 为 致 密 的 膜。 M o r i y a 1 1 3 】 认 为 : 在 直 肠 癌 外 科中必须将该筋膜切除。二、T HE概述T HE 技术的关键是在直视下， 沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的 无 血管间 隙 进行 锐性分离 1 4 - m o M e r c h a n t 1 8 l 等研究认为: 行锐性直肠系膜切除术， 即使术后不用辅助治疗，亦可降低术后局部复发率。 T H E是先在分别距主动脉
9、和脾静脉l c m处结扎肠系膜下动静脉， 清扫附 近淋巴结 3 , 1 9 1然后在直视下用剪刀等锐器沿盆腔壁、 脏层筋膜之间进行解剖， 将左右腹下丛内侧的盆脏筋膜、 肿瘤及直肠周围系膜完全切除，下端至肛提肌平面。 避免用手指在肿瘤平面进行钝性操作或牵拉肿瘤， 这样会由于撕裂静脉或误入肿瘤内导致肿瘤扩散。T H E的手术原则: ( 1 ) 直视下在骸前间隙中 进行锐性分离;( 2 )保持盆筋膜脏层的完整无破损;( 3 ) 肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 c m 。凡不能达到上述要求者，吉林大学硕士学位论文均不能称作直肠系膜全切除术。三、 T HE术中注意事项切除时沿脂肪瘤样的直肠系膜外表面锐
10、性分离，( 1 )分离侧方时，在直肠系膜和盆腔自 主神经丛 ( p e l v i ca u t o n o m i c n e r v e p l e x u s , P A N P ) 之间 进行锐 性分 离， 使光滑的盆脏筋膜完好无损， 就能避免损伤盆壁筋膜， 从而保护了P A N P . ( 2 )分离 “ 直肠侧韧带”时要尽可能远离肿瘤，一方面保证直肠系膜完整分离，另一方面避免损伤P A N P ，否则可能导致副交感神经的 损伤 s 3 . ( 3 ) 分离后方时，沿骸前筋膜进行， 其中只有细小血管，电凝处理即可。 在第3 骸椎平面之下， 可遇到直肠骸骨筋膜( r e c t o s
11、 a c r a lf a s c i a ) ( 1 s . 2 0 3 ， 它由 盆筋膜壁层和脏层在后中 线融合而成将其剪断， 使ft前间隙充分暴露， 然后锐性解剖至尾骨尖。( 4 ) 分离 前方时， 在D o u g l a s 窝 前1 c ln 处 将盆腔 腹 膜切开，腹膜切口应包括全部腹膜返折。 在膀肤后方正中，可辨认出分离层次， 沿D e n o n v i l l i e r s 筋膜前面锐性解剖至触及前列腺尖端或至直肠阴道隔的底部， 将筋膜和其后方的脂肪组 织与 标本一 并切除 1 4 ) 。 该步 骤因 此处间 隙 狭窄 颇为困 难， 需 使用 深部 骨 盆拉 钩、 牵引
12、和对 抗 牵引(2 1 3 0吉林大学硕士学位论文四、T HE术后效果T H E切除了包裹在盆脏筋膜内的全部直肠系膜， 其目的在于整块地切除 直肠原发肿块及所有的区域性播散 1 4 3并保留了盆腔自 主神经， 临床研究证明全直肠系膜切除手术可降低术后的局部复发转移率以及降低泌尿功能的障碍， 且术后性生活的质量显著提高。 T HE手术组的病例术后性 功能 障 碍最高只 有7 .4 1 % CZ “ o E n k e : 报告 行T H E后局部复发率从3 0 %降至5 %-8 %，中下段直肠癌的括约肌保留手术至少上升了2 0 %， 性功能和膀肤功能障碍自5 0 %一8 5 % 降至 1 5 %
13、以下，5年生存率从 4 5 % 提高到 7 5 %一8 1 % 2 0 1 e S c h li c h t i n g 2 3 等 通 过 临 床 研 究 也 证 实 : 术 后2 8 个月随访发现， 行T HE的患者仅有2 例局部复发( 占4 .3 %) ,而未行T H E的患者中有1 0 例局部复发( 占2 3 .8 %) . H e a l d认为通过理想的T H E手术，直肠癌的局部复发率可以降至1 0 % 以 下3 . S O C t t 2 4 1 等研究发 现直 肠癌有2 0 % 伴有远端直肠系膜播散，范围达肿瘤 1 -3 c m，肠壁外播散距离常超过肠壁内播散，因此直肠系膜切
14、除不完整， 尤其是中低位直肠癌，易使肿瘤残留导致局部复发，故直肠系膜切除要求达到肿瘤远端5 c m o吉林大学硕士学位论文五、 T HE术前辅以放化疗国外很多学者研究表明， 在一些局部浸润期直肠癌病例中，术前辅以放化疗，可使瘤体有不同程度的缩小，细胞变性，纤维组织增生，癌周浸润消失;癌周血管管壁增厚，管腔缩小，纤维化，甚至闭塞，故可赢得手术时机、减少出 血、 降 低术后局部复发。 R o d e l ( 2 5 1 等研究表明 通过术前化疗可使局部浸润性直肠癌患者获得很好的手术切除 边缘; E n k e r 2 6 1 等研究 指出: 术 前行放 化疗能 延长 可手术时间、减少术中出血，并且
15、不会增加术后吻合口 疹及延长住院时间，其调查结果显示，5 年生存率超过8 0 % ，局部复发率为1 0 % ; L u n a - P e r e z ( 2 7 3 研究指出: 术前放疗可降低术后局部复发率 ( 术前放疗为1 2 .9 % ，未放疗3 6 .2 % ) ;G o u i l l a t 1 2 1 ， 通过研究指出: 术前行放化疗并不会增加术后早期并发症及死亡率。六、存在的间题、原因及解决方法C l ) 术后吻合口 痰问 题: 虽然T H E 技术的临床效果良好，局部复发率低，但也存在着术后吻合口 疹及手术操作时间长等问题。 国外报道吻合口 疾的发生率约为0 % - 1 7
16、% ,与其相关的 死亡率约为。 % - 2 5 %1 2 9 1 ;国内 报道吻合口 疹吉林大学硕士学位论文发生率约为9 % - 2 5 % a 1 3 0 1 。 发生吻合口 疹的原因 主要有:吻合口血供不良、张力吻合口、引流不畅、 肠道准备情况及患者术前全身状态等情况有关。国 外学者 P u l l i e r E 13 1 1等研究指出男性和吻合口水平是引起吻合口 疹的独立因素。 他指出: 距肛缘5 c m以下的吻合口发生吻合口痰的机率是距肛缘5 c m以上吻合口发生吻合口疹的6 . 5 倍， 而男性要比女性高2 . 7 倍。他还指出肥胖也是发生吻合口 痰的危险因素。因此国内外许多学者建议在实施T H E术时，对肥胖患者、 男性及术中操作不满意的患者， 行保护性( 或称无功能)结肠或回肠造口 术。朱建华 3 2 1 等通过临床经验总结指出以下情况亦需行保护性结肠或回肠造口术: 分离不 理想; 肠道清理不完善; 吻合口 漏气; 切 缘不完整; 吻合口 距肛缘少于3 c m ; 患者术前有服用类固醇类药
