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1、PIVASPIVAS抗肿瘤药物不合理医嘱分析与干预抗肿瘤药物不合理医嘱分析与干预药学部药学部 姬怀雪姬怀雪2012016 6年年1212月月0202日日抗肿瘤药物的应用现状抗肿瘤药物的应用现状抗肿瘤药物的不合理医嘱分析抗肿瘤药物的不合理医嘱分析干预方法及效果干预方法及效果总结总结主要内容1、癌症是全世界一个主要死亡原因之一，其危害性仅次于心血管疾病。2、肿瘤的发病率逐年上升。我国癌症发病率处于快速上升期，每年发病人数约260万，在一些不良环境和因素的作用下， 我国癌症患者正在以每年3%5%的速度增加。预计到2030年，全球每年将出现2600万新增癌症病例，癌症死亡人数将超过1310万。新增癌症
2、80%发生在中国、印度、巴西等发展中国家。一一、抗肿瘤药物的应用现状抗肿瘤药物的应用现状3、癌症死亡率逐年降低。由于肿瘤治疗的深入研究，发达国家的癌症死亡率已经出现下降的趋势，美国癌症协会（ACS）2013年公布的数据显示，癌症总死亡率自1991年达高峰后，已经下降了20。但是自上世纪70年代以来，我国癌症死亡率一直呈持续增长趋势，癌症已经成为严重威胁我国人民健康的头号杀手一一、抗肿瘤药物的应用现状抗肿瘤药物的应用现状4、全球抗癌药市场年增长率将达到15%。近年来抗肿瘤药物的研究取得了迅猛发展，出现了许多新型的抗肿瘤药物，作用于肿瘤发生和转移的不同环节和新靶点。肿瘤化疗取得了相当的进步,肿瘤患
3、者生存时间明显延长, 但在应用抗肿瘤药物时，大都会对机体造成严重危害，影响正常细胞、个别组织以及器官等的正常功能，所以如何合理应用抗肿瘤药物显得非常重要。一一、抗肿瘤药物的应用现状抗肿瘤药物的应用现状1、通过审方药师医嘱审核可以提前发现不合理医嘱，进行干预，及时与临床护士和医师取得联系，对不合理医嘱进行退回修改，从而提高了医嘱的准确性，减少了药物的临床不合理应用，促进患者用药安全。二二、抗肿瘤药物的不合理医嘱分析抗肿瘤药物的不合理医嘱分析医嘱审核2、根据法定药品说明书、中华人民共和国药典( 2015年 版) 、新编药物学( 17 版) 及相关参考文献等，以及应 用用药安全监测软件对抗肿瘤药医嘱
4、的合理性进行分析， 对其中不合理医嘱进行归类、汇总和分析。二、抗肿瘤药物的不合理医嘱分析3、不合理医嘱类型主要为溶媒选择不当、溶媒量不正确、药物剂量不合理、药物存在配伍不当、医嘱录入错误、给药顺序不合理、用药频次错误、给药途径不合理等。二、抗肿瘤药物的不合理医嘱分析类型例数比例%溶媒选择不当39.1溶媒量不正确2266.7医嘱录入错误618.2药物剂量不合理26统计5-10月份不同类型的不合理医嘱占比不合理医嘱类型维护溶媒选择不合理会引起聚合和盐析反应，引起溶液PH 值变化，溶液出现沉淀、浑浊、变色等现象，药效明显降低或者消失，毒性增强，对患者身体造成不必要的伤害。为了保证治疗效果并降低副作用
5、，要严格按照要求选择溶媒。溶媒选择不当科技创新团队医嘱组号药品规格用量数量334508429氯化钠注射液0.9%/500ml:4.5g /袋500ml:4.5g500ml1袋334508429注射用奥沙利铂/50mg/支 50mg50mg1支 奥沙利铂应用GS溶解，如果选择含电解质溶媒，奥沙利铂会发生絮状沉淀，奥沙利铂与氯化物发生了化学反应，容易引起血管静脉炎等不良反应。需要指出，有些肿瘤患者伴有糖尿病，不宜单独用GS溶液做溶媒，可以用GS注射液与奥沙利铂和胰岛素配伍，也可以用5%果糖注射液与奥沙利铂配伍，但是不宜用木糖醇溶液稀释。溶媒选择不当溶媒选择不当紫杉醇脂质体、多柔比星脂质体只能用 5
6、% 葡萄糖溶液溶解，如果用 0.9% 氯化钠注射液溶解脂质体将会破坏出现分层、混浊现象。表柔比星用 5% 葡萄糖溶液溶解后含量下降迅速，放置时间过长会降低药效，因此应该采用灭菌注射用水溶解后加入到氯化钠注射液中才能保持表柔比星的药效。盐酸吡柔比星虽然可以用灭菌注射用水和 5%葡萄糖溶解，但采用 5% 葡萄糖溶解的稳定性更好。溶媒用量不合理溶媒用量不合理在药物剂量确定的情况下溶媒的量直接影响药物浓度，浓度过大药物副作用增加，浓度过小药物难以达到有效治疗浓度。医嘱组号药品规格用量数量332450702氯化钠注射液(双口)/0.9%*250ml/袋0.9%*250ml250ml1袋332450702
7、注射用盐酸吉西他滨/200mg 国产/支200mg 国产1600mg8支吉西他滨1.6 g用0.9%Nacl注射液250 ml的量进行溶解，该药品说明书要求正确的溶媒用量为100ml。吉西他滨的半衰期短，静注时间不宜过长，30min,过长会增加毒性作用，因此应该采用 100ml 0.9% 氯化钠溶解。药物剂量不合理药物剂量不合理给药剂量直接影响治疗效果，药物剂量小难以保证治疗效果，剂量大，会给患者造成不必要的伤害。需要特别注意的是老年患者、儿童和肝肾功能障碍者等特殊人群往往需要减量。医嘱组号药品规格用量数量330970471葡萄糖注射液5%(单口)/100ml:5g(单口)/袋100ml:5g
8、(单口)100ml1袋330970471注射用盐酸吡柔比星/10mg/支 10mg130mg13支 超说明书最大剂量50mg/m2，退回修改。医嘱录入错误医嘱录入错误例如剂量单位mg 输入为g、数字多0 少0 或错误输入，多条医嘱没有间隔符号输入为一条医嘱，相似药品名，如表柔比星混淆为吡柔比星。表柔比星剂量录入14mg，应为140mg。还有未录入溶媒的。医嘱组号药品规格用量数量329153853葡萄糖注射液5%(单口)/100ml:5g(单口)/袋100ml:5g(单口)100ml1袋329153853注射用盐酸表柔比星(国产)/10mg/支 10mg14mg1.4支 336627599注射用
9、异环磷酰胺/1.0g /支 1.0g2g2支 二二、抗肿瘤药物的不合理医嘱分析抗肿瘤药物的不合理医嘱分析1、干预方法干预方法首先做好准备工作：信息中心提取所要配置科室用药相关数据，包 括药物品种、规格、数量、医嘱处方等，将药品说明书相关内容（ 用法、用量、注意事项等）维护到静配审方软件内，同时将之前发 现存在不合理用药现象及时和医生沟通，便于改正，修改不良的用 药习惯。 药师审核与系统审核要相结合、药师与临床医生、护士及时沟通， 及时有效地发现不合理医嘱。对于经常出现的问题，静配中心可以 在统计后集中给临床医生、护士反馈，使医嘱逐步规范化。也可以 定期组织药师医师交流讨论会，组织药师医师沟通学
10、习。药品维护抗肿瘤药物维护统计表抗肿瘤药物维护统计表2、干预效果干预效果药师通过PIVAS 及时纠正和干预抗肿瘤药不合理医嘱，使其对抗肿 瘤药使用更加合理，不合理医嘱所占的比例逐渐下降，干预效果明 显，在保护肿瘤患者用药安全方面发挥很大作用。 不合理医嘱统计时间时间医嘱审核数医嘱审核数不合理医嘱数不合理医嘱数抗肿瘤药不抗肿瘤药不合理医嘱数合理医嘱数占审核数占审核数比例比例% %占不合理数占不合理数比例比例% %5 5月月342413424120920914140.040.046.76.76 6月月29314293141161168 80.020.026.86.87 7月月29640296401
11、761765 50.0160.0162.82.88 8月月29675296751611614 40.0130.0132.42.49 9月月29280292801111112 20.0060.0061.81.81010月月23092230921351350 00 00 0总结总结PIAVS 构建了药师与临床医生密切联系的有效平台，可以充分 发挥药师的作用，及时干预，有效地避免了不合理医嘱对患者造 成的影响，对促进临床合理用药具有积极意义。 但是由于新药的不断出现及医护人员工作量较大等原因，抗肿 瘤药物不合理医嘱在一定程度上还会存在，药师还需努力，通过 自身不断学习、健全及完善用药安全监测软件将会取得更好的效 果。l谢谢 谢谢l l徐州医学院附属医院谢谢 谢谢 ！
