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1、1/36 http:/ 慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家 中国中西医结合学会男科专业委员会 (2015年5月) 通讯作者通讯作者：张敏建, Email: 出处出处：中国中西医结合杂志.2015, 35(8): 933-940 2/36 http:/ 慢性前列腺炎(chronic prostatitis, CP)是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下， 患者出现以盆腔区域疼痛或不适、 排尿异常等症状为特征的疾病。 CP 一直是困扰泌尿男科医师的常见疾病，对患者的身心健康造成严重影响。 由于国内的各项调查研究所应用的流行病学方法及所选择调查人群结构的不同， 统计的发病
2、率差异较大， 目前国内报道的 CP 发病率约为 6.0%32.9%，高于国外的文献报道。对于本病，目前尚存在致病因素复杂、临床症状多样化、 诊断方法和疗效标准存在争议、 疗程长短不统一等问题， 因此有必要研究制定适合国情的 CP 诊疗指南。 本病属于中医学“精浊”、 “淋证”、 “白浊”等范畴。 长期的临床实践表明， 中西医结合治疗本3/36 http:/ 病具有明显优势。 CP 的临床辨证分型繁多，以往关于证候的研究以病案分析、专家经验报告等回顾性分析为主，对 于 证候 的 前瞻 性研 究 甚少 ， 遵循 证医 学(Evidence-Based Medicine, EBM)的研究更少， 因而
3、在辨证方面缺乏统一的标准和科学、客观的方法，经过编写组专家的反复研讨，本专业委员会于2007年制定了(中国慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南(试行版)， 试行版的发行促进了 CP 的证候规范化，为广大中西医泌尿男科临床工作者诊治 CP及临床研究提供了有益的指导， 促进了中西医结合诊治 CP 疗效评价的统一和治疗水平的提高。 近年来 CP 的诊断和治疗方面有了许多新的发展， 在临床实践中， 试行版也逐渐显现出一些不足之处， 国内中西医结合男科专家提出了很多建设性的意见，4/36 http:/ 推动了本共识的修订和完善。 本共识具有以下特点：(1)结合最新医学研究成果，体现整体调节的理念；(2)辨病与
4、辨证相结合，发挥中西医结合的优势；(3)遵循 EBM 原则，尽量选取可信力度较高的文献，并兼顾了地区差异， 确保共识内容的真实性、 可靠性和广泛指导性；(4)众多专家参与编写，确保共识的权威性、实用性、灵活性和可操作性；(5)坚持“以病带证”的原则， 即诊断上主要以现代医学为主， 但治疗上仍强调中医辨证论治的原则。 以下就本病的诊断、 辨证、 治疗和疗效评价及健康教育等方面进行阐述。 1 西医诊断西医诊断 1.1 前列腺炎分类前列腺炎分类 1995 年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)根据当时对前列5/36 http:/ 腺炎的基础和临床
5、研究情况， 制定了前列腺炎分类方法。 I 型：急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)。型：慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis, CBP)。 型： 慢性前列腺炎腹 性盆腔 疼痛 综合征 (chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome, CP/CPPS)，根据前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)或精液或第三份膀胱中段尿标本(third midstream bladder Specimen, VB3)常规显微
6、镜检查，该型又分为A(炎症性 CPPS)和B 型(非炎症性 CPPS)两种亚型，即A 患者的 EPS 或精液或 VB3 中 WBC 数量升高， B 型患者的 EPS 或精液或 VB3 中 WBC在 正 常 范 围 。 型 ： 无 症 状 性 前 列 腺 炎(asymptomatory inflammatory prostatitis, AIP)， 无主6/36 http:/ 观症状，仅在有关前列腺方面的检查(EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等)时发现炎症证据。 前列腺炎常见的类型主要是型、 A 型和B 型， 型前列腺炎由于缺乏明显症状而少有就诊者，但报道显示在男性不育患者
7、中有较高的发病率。 1.2 临床症状临床症状 患者表现为不同程度的下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)，如尿频、尿急、尿痛、尿不尽感、尿道灼热；于晨起、尿末或排便时尿道有少量白色分泌物流出； 会阴部、 外生殖器区、下腹部、耻骨区、腰骶及肛周坠胀疼痛不适；还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细、尿分叉或中断及排尿时间延长等。 部分患者还可出现头晕、乏力、记忆力减退、性功能异常、射精不适或7/36 http:/ 疼痛和精神抑郁、焦虑等症状。在诊断 CP 时，推荐应用 NIH 的 CP 症状指数(National Institutes of Health-c
8、hronic prostatitis symptom index, NIH-CPSI)进行基础评估和治疗监测。 心理状况的评估可以通过患者健康问卷(patient health questionnaire, PHQ)及疼痛灾难化评分(pain catastrophizing scale, PCS)等测量工具来实现。 1.3 体格检查体格检查 包括直肠在内的泌尿生殖系统检查和局部神经肌肉系统检查。 1.3.1 局部体检 检查患者下腹部、 腰骶部、 会阴部、阴茎、阴囊、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常，有助于进行鉴别诊断。 1.3.2 前列腺指检 包括大小(增大或正常)； 边界(清或不清)；
9、质地(腺体饱满， 或软硬不匀， 或有结节，或质地较硬)；中央沟(存在、变浅、消失)；前列腺局部温度(增高、正常)；压痛(有无局限性压痛)；8/36 http:/ 盆底肌肉的压痛和触发点以及肛门直肠本身的病变。 建议在进行前列腺指检前先留取尿液做尿液分析。 1.4 实验室检查实验室检查 1.4.1 尿常规分析及尿沉渣检查 前列腺按摩前留取尿液进行尿液分析是排除尿路感染和诊断前列腺炎的辅助方法， 可发现或排除部分相关疾病如细菌感染、泌尿生殖系统恶性肿瘤等。 1.4.2 前列腺按摩液检查 一般认为在型、 A 型前列腺炎患者 EPS 中 WBC 数目增加，而 B 型WBC 不增加。WBC 计数与症状严
10、重程度相关性尚不明确。 EPS 中巨噬细胞的胞质内含有被吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分， 为前列腺炎的特有表现。 1.4.3 病原学定位检查 (1)四杯法为经典方法， 但试9/36 http:/ 验繁杂， 可操作性有限， 本共识不推荐应用于日常的诊疗工作中；(2)推荐使用两杯法或按摩前后试验(pre and post massage test, PPMT)， 后者诊断准确率大于 96%。仅有 8%的 CP/CPPS 患者前列腺细菌定位培养阳性，这一比例与无症状者无显著差异，因此，病原学定位检查对于 CP/CPPS 的诊断价值有限，并非必需。 1.5 辅助检查辅助检查 主要有 B 超、尿流率、
11、尿动力学、膀胱尿道镜、血清 PSA、CT 和 MRI 检查、前列腺穿刺等。 B 超检查可见前列腺回声不均匀、 钙化、结石、 腺管扩张、 精囊改变、 盆腔静脉充血改变等，但不推荐单一使用 B 超检查结果作为诊断依据。上述各项辅助检查主要用于排除泌尿生殖系统以及盆腔脏器可能存在的其他疾病。 1.6 鉴别诊断鉴别诊断 本病需要与良性前列腺增生、睾丸10/36 http:/ 附睾和精索疾病、 膀胱过度活动症、 神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、泌尿生殖系统结核、泌尿生殖系统结石、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等可能导致盆腔区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴
12、别。 1.7 CP/CPPS 临床表型分类系统(表 1、2)前列腺炎的 NIH 分类法和 NIH-CPSI 症状评分体系的建立， 以改善症状作为前列腺炎的治疗目的， 已经基本达成共识。 但是， 多项基于此的多中心临床试验结果并不十分令人满意。 Nickel JC 等于 2009 年提出并初步验证了可用于指导 CP/CPPS 诊断和治疗的表型分类系统(phenotypic classification system)和建议的治疗方法。该系统将 CP/CPPS 的临床表现 ( 表 型 ) 细 分 为 六 类 ， 即 排 尿 症 状 (urinary 11/36 http:/ symptoms) 、
13、 社 会 心 理 障 碍 (psychosocial dysfunction) 、 器 官 特 异 性 表 现 (organ-specific findings)、感染(infectlon)、神经系统/全身性状况(neurological/systemic conditions)和盆底肌肉触痛(tenderness of pelvic floor skeletal muscles)，简称为UPOINT。 并建议使用评估步骤和项目对 CP/CPPS进行 UP-OINT 表型分类。这一分类方法倡导对于造成 CP 的几个因素进行综合干预， 可有效缓解症状，达到临床治愈的目标。 尽管仍需更多的临床实践
14、和研究对其进行验证， 但 UPOINT 表型分类系统对于 CP/CPPS 诊断、治疗和临床研究的指导价值已获得较广泛肯定， 是继 NIH 分类系统和 NIH-CPSI 之后的又一重大进展， 与中医强调整体观念的辨证治疗方法也有相通之处。 12/36 http:/ 13/36 http:/ 2 中医辨证中医辨证 2.1 基本病机基本病机 本病多由于饮食不节，嗜食醇酒肥甘，酿生湿热，或因外感湿热之邪，壅聚于下焦而成；或由于相火妄动，所愿不遂，或忍精不泻，肾火郁而不散，离位之精化为白浊，或房事不洁，湿14/36 http:/ 热从精道内侵，湿热壅滞，气血瘀阻而成。其病机演变初期往往以湿热为主， 日久
15、缠绵不愈时多表现为气滞血瘀之象，病久则损耗肾气，可致“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩”之虚实夹杂证型，或肾阴暗耗，可出现阴虚火旺证候，亦有火势衰微，易见肾阳不足之象。总之，湿、热、瘀、滞、虚贯穿在 CP 不同阶段。 2.2 辨证分型辨证分型 CP 的证型主要分为基本证型与复合证型。近年来，涉及不同地区的多中心 CP 基本证型临床流行病学调查报告陆续发布， 姚飞翔等研究表明CP常见中医证候是湿热下注证、 气滞血瘀证、湿热瘀阻证和肾阴虚证、肾阳虚证、脾气虚证。实证因素为湿热、气滞、血瘀，虚证因素则主要是肾虚和脾虚。 李兰群等研究显示湿热下注证、 气滞血瘀证、 肝气郁结证的出现频率较多， 且多合并出现；15/36 http:/ 肾阳虚损证、 中气不足证、 阴虚火旺证出现频率较少，且多为兼夹证；以邪实证为主，湿热、血瘀、肝郁多交互为患。 其他调查报告也显示湿热下注证与气滞血瘀证最为多见。 本病绝大多数是复合证型， 即由 2 种或 2 种以上基本证型构成， 其中出现频率最高的证型组合为湿热下注证加气滞血瘀证(湿热瘀滞证)。证候变化与病程、年龄等呈相关性：早期以湿热为主，实证多见，且多
