慢性疼痛药物治疗新进展

《慢性疼痛药物治疗新进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性疼痛药物治疗新进展（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、慢性疼痛药物治疗新进展慢性疼痛药物治疗新进展樊碧发樊碧发什么是疼痛什么是疼痛？An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage and modified by individual memory, expectations and emotions. 真实的或潜在的组织损伤导致的真实的或潜在的组织损伤导致的，并被个体记忆并被个体记忆、经经 验和情感修正的不愉快感觉和情感经历验和情感修正的不愉快感觉和情感经历。谁疼谁知道谁疼谁知道疼痛受个体经验的影响疼痛

2、受个体经验的影响高度主观性高度主观性，导致治疗不够导致治疗不够慢性疼痛慢性疼痛：病程和病理复杂病程和病理复杂，常有解剖和神经通常有解剖和神经通 路改变路改变。 持续时间长持续时间长，通常通常6 6- -3 3- -1 1个月个月（不绝对不绝对），有时有时 终生存在终生存在。 “超出了预想的时间范围超出了预想的时间范围”，即可界定为慢性疼即可界定为慢性疼 痛痛。慢性疼痛慢性疼痛？慢性病疼痛机制复杂慢性病疼痛机制复杂“无痛无痛”并非短期可能达到并非短期可能达到，尤其慢性疼痛的治疗尤其慢性疼痛的治疗是个长期艰巨的任务是个长期艰巨的任务。急性疼痛的机制研究仍待完备急性疼痛的机制研究仍待完备，慢性疼痛尤

3、其是神慢性疼痛尤其是神经病理性疼痛的研究尚在起步阶段经病理性疼痛的研究尚在起步阶段。5非甾体类抗炎药 激素类药 大脑皮层 丘脑 边缘系统 后根神经节 交感神经节 神经阻滞 经皮电刺激 脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物 阿片类药物 精神治疗 心理治疗 有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束 下行传导束 伤 害 非甾体类抗炎药和激素类药物非甾体类抗炎药和激素类药物的作用的作用 位点在伤害性刺激损伤的外周区域；位点在伤害性刺激损伤的外周区域； 经皮电刺激经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；对有髓神经纤维有作用； 交感神经阻滞交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼可以阻断交感神经的疼 痛传

4、导；痛传导； 脊髓丘脑侧束是脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药硬膜外激素和麻醉药 的作用部位；的作用部位； 丘脑是丘脑是阿片类药物阿片类药物的作用靶位。的作用靶位。 心理治疗心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑干扰对疼痛的理解则在大脑 皮质水平。皮质水平。 三环类药物和其它抗抑郁药物三环类药物和其它抗抑郁药物在于影在于影 响下传到脊髓后根的下行传导束，且它响下传到脊髓后根的下行传导束，且它 们也作用于脊髓后根神经节们也作用于脊髓后根神经节慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗 阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药/激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点。

5、 对COX-2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林的钙通道抑制作用在疼痛中的应用价值，以及2肾上腺素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研究也是关注的重点。NSAIDsNSAIDs药物药物8NSAIDsNSAIDs在疼痛治疗中的应用在疼痛治疗中的应用 分类分类：根据根据作用的受体作用的受体分为分为COX1COX1和和COX2COX2抑制剂抑制剂根据根据理化性质理化性质分为酸类和非酸类分为酸类和非酸类根据根据化学结构化学结构分为乙酸类分为乙酸类、丙酸类丙酸类、烯酸类烯酸类、昔康类昔康类、昔布类等昔布类等根据根据作用时间和强度作用时间和强度可分为如高强度长时

6、间可分为如高强度长时间、低强度短时间等低强度短时间等 通过抑制环氧化酶通过抑制环氧化酶，导致炎性前列腺素合成减少和痛阈导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高增高，从而发挥镇痛从而发挥镇痛、消炎消炎、解热作用解热作用。NSAIDsNSAIDs的分类和代表药物的分类和代表药物类类别别代表药物代表药物非选择性COX抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、 芬必得、可塞风选择性COX抑制剂低剂量阿司匹林选择性COX抑制剂美洛昔康、依托度酸特异性COX抑制剂塞来昔布、罗非昔布NSAIDsNSAIDs花生四烯酸前列腺素环氧化酶环氧化酶(COX)(COX)（两种COX异构体）COXCOX- -1 1结构酶存在于多种组

7、织人体正常成分诱导产物PGE2等可保护胃粘膜COXCOX- -2 2诱导酶存在于炎症部位炎症诱导产生诱导产物PG导致炎症介质释放,诱发疼痛和炎症NSAIDsNSAIDs在疼痛治疗中的应用在疼痛治疗中的应用 酸性非甾类消炎药的共同特征酸性非甾类消炎药的共同特征pkapka 3.53.5- -5.55.5血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高 95%95%- -99.7%99.7%解热镇痛有解热镇痛有封顶效应封顶效应消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应故故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超过规也不能超过规 定剂量使用药物

8、定剂量使用药物 非酸类非酸类NSAIDsNSAIDs包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等剂量依赖的毒性剂量依赖的毒性不能耐受不能耐受、消化不良消化不良胃肠出血胃肠出血溃疡溃疡、出血出血/ /穿孔穿孔上消化道上消化道肾肾液体潴留液体潴留、浮肿浮肿、高血压高血压肾功能不全肾功能不全/ /衰竭衰竭急性急性/ /慢性慢性心衰心衰抗血小板作用抗血小板作用血管性水肿血管性水肿, ,支气管痉挛支气管痉挛促使血液丢失促使血液丢失高致敏性高致敏性NSAIDsNSAIDs的副作用的副作用NSAIDsNSAIDs的胃肠毒性的胃肠毒性每年在美国每年在美国 由于由于NSAIDsNSAIDs引起的胃肠

9、并发症住院引起的胃肠并发症住院100,000100,000 估计引起估计引起 15,00015,00016,500 16,500 死亡死亡每年在英国每年在英国 1 18,0008,000例上消化道急症住院直接与例上消化道急症住院直接与NSAIDsNSAIDs使用使用 有关有关( (总数的总数的30%)30%) 估计引起估计引起 2,5002,500患者死亡患者死亡NSAIDsNSAIDs的血栓的血栓、心血管副反应心血管副反应4528116191080 05 5101015152020252530303535404045455050血栓事件血栓事件心脏事件心脏事件心血管事件心血管事件外周血管事件

10、外周血管事件罗非昔布罗非昔布萘普生萘普生出现不良事件的患者数出现不良事件的患者数心血管相关死亡事件的危害比心血管相关死亡事件的危害比（95%95%可信区间可信区间）心血管相关死亡事件的危害比心血管相关死亡事件的危害比（95%95%可信区间可信区间）0 01 12 22.062.063 35 54 46 6酮洛芬酮洛芬酮洛芬酮洛芬吡罗昔康吡罗昔康吡罗昔康吡罗昔康吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛萘普生萘普生萘普生萘普生布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬1.611.612.862.861.701.702.262.261.841.84 1.901.90阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林任何任何NSAIDsNSAI

11、Ds任何任何NSAIDsNSAIDs424242422 2 2 27 7 7 7101010107 7 7 74 4 4 412121212Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005.

12、 Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.NSAIDs NSAIDs 增加心血管相关死亡风险增加心血管相关死亡风险2005年的一项基于人群的对照研究选取了19752003年间454名斯堪的那维亚口 腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者心血管相关 死亡事件数NSAIDsNSAIDs与与CV/GICV/GI风险风险 FDAFDA要求所有处方类要求所有处方类NSAIDsNSAIDs的说明书加以的说明书加以“黑框警黑框警

13、示示”，告知患者此类药有潜在的发生告知患者此类药有潜在的发生CVCV和严重的和严重的、 甚至危及生命的甚至危及生命的GIGI出血风险出血风险 FDAFDA要求厂家修改所有非处方类要求厂家修改所有非处方类NSAIDsNSAIDs的说明书的说明书， 增加有潜在增加有潜在CVCV和和GIGI风险的内容风险的内容 FDAFDA要求修订要求修订NSAIDsNSAIDs的用药指南的用药指南，应告知患者此类应告知患者此类 药物存在严重的潜在的药物存在严重的潜在的CV/GICV/GI风险风险 这些药包括我们常用的扶他林这些药包括我们常用的扶他林、芬必得芬必得、西乐葆等西乐葆等阿片类药物阿片类药物18阿片治疗的

14、原则阿片治疗的原则 在在非癌痛非癌痛治疗中使用日益广泛治疗中使用日益广泛。 在慢性疼痛治疗中更主张使用在慢性疼痛治疗中更主张使用控缓释控缓释药物和长时间作用的药物和长时间作用的 药物药物。 在疼痛治疗中在疼痛治疗中无封顶无封顶效应效应。 对呼吸抑制的耐受是对呼吸抑制的耐受是短期短期和和完全完全的的，恶心呕吐恶心呕吐、头晕也易头晕也易 发生耐受发生耐受。 除除便秘便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用外无长时间全身脏器或症状性副作用。 无论种族无论种族、性别性别、年龄年龄，阿片药的效应类似阿片药的效应类似。理想的阿片类药物理想的阿片类药物 受体高选择性受体高选择性，强效镇痛作用强效镇痛作用 给药方

15、式无创给药方式无创, , 方便方便 起效快起效快，用药间隔时间长用药间隔时间长 峰谷比低峰谷比低，血药浓度稳定血药浓度稳定 代谢完全代谢完全，代谢产物无毒副作用代谢产物无毒副作用 不良反应少不良反应少，程度轻程度轻使用阿片类药物的关注点使用阿片类药物的关注点 一般关注一般关注：镇静镇静，恶心呕吐恶心呕吐，便秘便秘，尿潴留尿潴留 特殊关注特殊关注：免疫功能不良免疫功能不良，内分泌缺陷内分泌缺陷，睡眠紊乱睡眠紊乱， 疼痛高敏疼痛高敏，种族种族、性别性别、年龄变异年龄变异使用阿片后的耐受使用阿片后的耐受 长期或反复给予阿片药可导致进行性增高的疼痛高敏长期或反复给予阿片药可导致进行性增高的疼痛高敏， 停药后阿片依赖增加停药后阿片依赖增加。 内在化过程比较强的芬太尼较之吗啡不易产生耐受内在化过程比较强的芬太尼较之吗啡不易产生耐受。 疼痛耐受与年龄有关疼痛耐受与年龄有关。阿片药物和睡眠呼吸暂停阿片药物和睡眠呼吸暂停 阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停。 阿片药物阿片药物+ +镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用。 中枢性呼吸暂停的诊断中枢性呼吸暂停的诊断：暂停指数暂停指数185185次次/h/h，呼吸率呼吸率33天天，粪便干结粪便干结，排便困难甚至导致腹胀排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状腹痛等症状。 胃肠道有丰富的阿片受体分布胃肠